Влияние психоэмоционального стресса на возрастную макулярную дегенерацию (ВМД)

В настоящее время роль психоэмоционального стресса доказана в этиопатогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) [1], а также язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [2]. В офтальмопатологии изучено влияние стресса на первичную открытоугольную глаукому, истерический блефароспазм, центральную серозную хориоретинопатию [3,4], но открытой остается вопрос изучения влияния стресса на возрастную макулярную дегенерацию (ВМД).
ВМД среди лиц старше 50-ти лет является основной причиной серьезного снижения остроты зрения в экономически развитых странах мира и приводит к инвалидности 1/5 части заболевших среднего возраста и 1/3 пациентов старших возрастных групп [5,6]. При этом, увеличивается количество случаев с ВМД, когда страдают лица, находящиеся в работоспособном возрасте.
Ключевым моментом патогенеза ВМД является формирование ретинальной недостаточности за счет ишемии и гипоксии сетчатой оболочки и дисфункция эндотелия [7,8,9].
Высокоинформативным лабораторным индикатором нарушений функциональной активности эндотелиоцитов является концентрация в биологических средах оксида азота (NO). [10,11]. Современные технологии определения количества NO отличаются высокой чувствительностью, надежностью и воспроизводимостью. Этим качествам соответствует методика Голикова П.П. [12,13,14], которая была использована в нашем исследовании.
Существуют работы, доказывающие серьезное негативное влияние стресса на развитие и течение ВМД [15,16,17].
Определение уровня психоэмоционального перенапряжения, возникшего в ответ на действие психосоциогенных болезнетворных факторов проводится методами субъективной психометрии с использованием специальных опросников [18,19,20]. Многие из них громоздки, требуют много времени, что создает неудобства для лиц со сниженными зрительными возможностями. Анкетирование по системе PSM - 25 занимает не более 3 - 6 минут, данный измерительный инструмент соответствует всем международным стандартам психометрической диагностики, апробирован в многочисленных исследованиях, рекомендован к применению российскими и зарубежными специалистами [21,22,23], а также не применялся ранее в Казахстане. Это послужило основанием для использования в настоящей работе технологии PSM - 25.
Для ВМД роль психоэмоционального стресса изучена недостаточно, публикации по данному вопросу малочисленны, фрагментарны и разрозненны, а также высокая медико - социальная актуальность проблемы послужили мотивацией для проведения настоящего исследования.
Цель исследования:
Изучить влияние психоэмоционального стресса на развитие и течение ВМД и разработать шкалу прогноза ухудшения течения ВМД под влиянием психоэмоционального стресса.
Материалы и методы
Для достижения цели исследования был проведен анализ результатов обследования 136 пациентов с ВМД, которые были обследованы и пролечены в отделении микрохирургии глаза КГП «Областной медицинский центр» с 2015 по 2017 г. Впервые указанный диагноз ВМД у включенных в исследование пациентов был верифицирован ранее амбулаторно – в офтальмологических кабинетах городских поликлиник №1, 2, 3 и 5 г. Караганды. При поступлении в стационар был проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт вышеуказанных пациентов. Критериями включения в исследование явились: наличие у пациента верифицированного диагноза ВМД; наличие перенесенной стрессовой ситуации накануне госпитализации; информированное согласие на проведение исследования, в том числе на анкетирование, консультация психолога и забор крови.
В группу контроля (n=20) были набраны добровольцы без офтальмологической патологии и по данным анкетирования по шкале PSM-25, не испытывающих стресс.
Всем пациентам проводили офтальмологическое обследование, включавшее визометрию с максимальной коррекцией аметропии, периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, фундускопию, ОКТ, ЭФИ, фотостресс-тест.
Для определения уровня оксида азота в плазме пациентов использовали методику Голикова П.П. с соавторами, с использованием реактива Грисса [12].
По полученным данным сопоставляли данные офтальмологического обследования, показатели оксида азота с уровнем испытываемого стресса. При определении факторов риска усугубления нарушений зрительных функций у пациентов с ВМД, под влиянием стресса, принимали во внимание результаты исследований этиологии и патогенеза изучаемой нозологии, изложенные в литературе результаты мультицентрических исследований, а также результаты собственных исследований (паспортные данные, данные анамнеза, пр.)
Статистический анализ и оценка достоверности полученных результатов проведены с помощью программ Statistica 8.0., MS Excel. При проверке нормальности распределения использованы методы описательной статистики, гистограммы и критерий Шапиро - Уилка. Для всех исследуемых групп применены методы описательной статистики с определением медианы, среднего значения, ошибки среднего, стандартного отклонения, для оценки диапазона – минимальное и максимальное значение, нижний и верхний квартили. Статистический анализ результатов проводили с использованием регрессионного анализа, расчета критерия Хи-квадрат, коэффициента сопряженности Пирсона. Проведен расчет относительного риска - RR-(relative risk) и отношение шансов OR (odds ratio) и показатели информативности RR каждого фактора риска: абсолютный риск в основной группе (EER), абсолютный риск в контрольной группе (CER), относительный риск (RR), стандартная ошибка относительного риска (S), нижняя граница 95% ДИ (CI), верхняя граница 95% ДИ (CI), чувствительность (Se), специфичность (Sp), а также результаты определения показателей информативности OR каждого фактора риска: шанс найти фактор риска в основной группе, шанс найти фактор риска в контрольной группе, отношение шансов (OR), стандартная ошибка отношения шансов (S), нижняя граница 95% CI, верхняя граница 95% CI. Уровень достоверности (р) принимали значимым при 95% вероятности (р<0,05).
Результаты исследования
Всем пациентам с ВМД, после получения информированного согласия, было проведено анкетирование по методике «Шкала психологического стресса PSM-25». По результатам анкетирования 136 пациентов с ВМД были разделены на 3 группы: в 1 группу вошли 40 пациентов испытывающих низкий уровень стресса, 56 пациентов во 2 группе испытывали средний уровень стресса и 40 пациентов вошли в третью группу с высоким уровнем стресса.
Рисунок 1. Сопутствующая офтальмологическая патология
у пациентов с ВМД
Характер сопутствующей патологии у пациентов, с ВМД, выделенных клинических групп различался недостоверно (p>0,05), за исключением нарушений обмена, вырожавшихся в ожирении II-III степени, и сахарного диабета, которые достоверно чаще (p<0,05) встречались у пациентов с высоким уровнем стресса. Нарушения обмена веществ (ожирение II-III степени) и сахарный диабет явились факторами - предикторами усугубления симптоматики ВМД при стрессе (Рисунок 1).
Рисунок 2. Показатели остроты зрения у пациентов с ВМД
При анализе влияния степени выраженности стресса на состояние остроты зрения было установлено достоверное (p<0,05) ослабление остроты зрения у пациентов с высоким уровнем стресса, различие между больными с ВМД, не испытывающими стрессовой нагрузки и пациентами с умеренно выраженным стрессом были недостоверными (p>0,05). (Рисунок 2)
Выявлена прямая положительная корреляционная связь (r=0,141 p<0,095) между уровнем стресса и остротой зрения у пациентов с ВМД испытавший тяжелый стресс.
а
б 
в
г
Рисунок 3. Примеры фото глазного дна обследованных пациентов:
а – друзы с чёткими границами и равномерной плотности;
б – очаг депигментации и гипопигментации ПЭ сетчатки;
в – мягкие (серозные) друзы неравномерной плотности и с нечёткими границами; г – мягкие сливающиеся друзы.
В 67,6±3,5% наблюдений в первой и второй группе при офтальмоскопии определялись друзы, имеющие чёткие границы и равномерную плотность, которые наиболее часто сочетались с участками де- и гипопигментации пигментного эпителия сетчатки; однако, границы дефекта пигментного эпителия имели более чёткие края, чем друзы. В 19,9±3,0% глаз диагностировались мягкие (серозные) друзы неравномерной плотности и нечёткими границами, размером до 63 мкм, которые часто сочетались с очагами гиперпигментации сетчатки и, нередко, с твёрдыми друзами. Мягкие сливающиеся друзы наблюдались в 12,5±2,5% глаз первой и второй группы и в 45,3±2,0% глаз третьей группы пациентов. (Рисунок 3).
в
а
г
Рисунок 4. - Примеры оптической когерентной томографии сетчатки обследованных пациентов: а – ПЭ в виде неравномерной волнистой линии; б – истончение пигментного эпителия; в – друзы размером до 63 мкм, г - ПЭ утолщен, в виде неравномерной волнистой линии; свободная жидкость в слоях сетчатки
На оптической когерентной томограмме у обследованных пациентов первой и второй группы при наличии субретинальных друз слой пигментного эпителия определялся в виде неравномерной волнистой линии, был слегка приподнят и утолщён. Друзы были различных размеров: малые <63 мкм, средние и крупные >124 мкм. У некоторых пациентов было отмечено слияние нескольких друз с образованием единого проминирующего субретинального комплекса. У пациентов третьей группы наблюдались отечно-геморрагические проявления, слой пигментного эпителия утолщён в виде неравномерной волнистой линии (Рисунок 4).
Выявлено снижение электрической чувствительности по показателям ПЭЧФ, и лабильности зрительного анализатора по показателям КЧСМ и КЧИМФ, наиболее выраженное при высоком уровне стресса (Таблица 1).
Таблица 1. Показатели электрической чувствительности и лабильности зрительного анализатора (M±m)
Тесты Контроль
(n=20) 1 группа
(n=40) 2 группа
(n=56) 3 группа
(n=40)
КЧСМ, Гц 42,4±0,2 40,5±0,2 39,7±0,2 34,1±0,2*1
ПЭЧФ, мкА 49,0±0,5 49,3±0,3 76,6±0,2*1 96,1±0,2*2
КЧИМФ, Гц 45,1±0,3  48,9±0,3 37,8±0,2*1 34,1±0,2*1
*1различие по отношению к 1 группе статистически значимо, *2различие по отношению ко 2 группе статистически значимо (p<0,05).
Для анализа функционирования клеток ретинального пигментного эпителия всем пациентам был проведён фотостресс - тест. У лиц 1 группы данные фотостресс - теста колебались от 33 до 43 сек. и в среднем составили 38,6±0,2 сек. У пациентов 2 клинической группы средние данные составили 64,2±0,5 сек., что достоверно (p<0,05) превышало показатели 1 группы. У пациентов 3 группы с ВМД показатель фотостресс - теста доходил до отметки 76,3 ±0,5сек. (Таблица 2)
Таблица 2. Результаты фотостресс - теста у пациентов с ВМД в зависимости от уровня стресса (M±m)
Тест Контроль (n=20) 1 группа
(n=40) 2 группа
(n=56) 3 группа
(n=40)
Фото-стресс-тест, сек. 23,5±0,2 38,6±0,2 64,2±0,5*1 76,3 ±0,5*1*2
*1различие по отношению к 1 группе достоверно, *2различие по отношению ко 2 группе достоверно (p<0,05).
В ходе настоящего исследования было проведено изучение уровня маркера NO – нитрита (NO двухвалентный) в сыворотке крови пациентов с ВМД, перенесших негативную психосоциальную нагрузку различной степени. Установлено достоверное (p<0,05) повышение уровня NO у пациентов с ВМД испытывающих высокий уровень стресса, как следствие усиленной выработки вазоконстрикторных веществ под действием негативных психогенных факторов (Рисунок 5).
Рисунок 5. Показатели оксида азота у пациентов с ВМД
Повышенный уровень NO, способствует усилению вазодилатации. Измененный уровень исследуемого биологического агента играет ключевую роль в развитии отека сетчатки при ВМД. Выявленная в ходе исследования зависимость между содержанием данного вещества в сыворотке крови и степенью негативного психогенного влияния может служить доказательством целесообразности использования NO в ходе изучения различных аспектов патогенеза и диагностики ВМД и других видов офтальмопатологии под влиянием стресса. Полученные в ходе исследования корреляционные связи между исследуемым показателем и остротой зрения являются косвенным доказательством ухудшения остроты зрения, вследствие отека сетчатки и прогрессированию ретинопатии у пациентов, подвергшихся влиянию негативных психогенных факторов, а также свидетельствуют о целесообразности дальнейшего исследования NO в биологических жидкостях при ВМД. Таким образом, в результате проведенных исследований удалось доказать многофакторное отрицательное воздействие психоэмоционального стресса на течение ВМД.
В ходе исследования было определено три фактора - предиктора усугубления симптоматики ВМД – это уровень стресса более 125 баллов по шкале PSM-25, нарушения обмена веществ (ожирение II – III степени), а также сахарный диабет.
С целью дальнейшего определения иных возможных факторов-предикторов усугубления течения ВМД 96 пациентов со средним и высоким уровнем стресса были разделены на 2 подгруппы. В первую вошли 56 пациента, у которых под влиянием психоэмоционального стресса констатировано как минимум 2 из перечисленных трех показателей усугубления течения ВМД: снижение остроты зрения; снижение электрической чувствительности по показателям ПЭЧФ, и лабильности зрительного анализатора по показателям КЧСМ и КЧИМФ; снижение функции реадаптации сетчатки и, в частности, пигментного эпителия. Во вторую вошли 40 человек, у которых отмечен максимально один из вышеперечисленных показателей, или отмечено отсутствие влияния стресса на течение ВМД. По результатам анализа паспортных данных, анамнеза, консультации терапевта и психолога выделены потенциальные факторы - предикторы усугубления течения заболевания под влиянием стресса при ВМД: возраст старше 65 лет, гипертоническая болезнь, курение, злоупотребление алкоголем, тип реакции «избегание», неблагоприятные социально - психологические факторы (Таблица 3).
Таблица 3. Потенциальные факторы - предикторы усугубления течения ВМД при стрессе
Потенциальный фактор-предиктор 1 подгруппа (n=56) 2 подгруппа (n=40)
Возраст старше 65 лет 46,3% 25%*
Гипертоническая болезнь 49,8% 20%*
Курение 55,2% 27,5%*
Злоупотребление алкоголем 19,6% 20%
Тип реакции «избегание» 50% 25%*
Неблагоприятные социально-психологические факторы 33,8% 17,5%*
В результате проведенных вычислений относительного и абсолютного шансов и риска, сконструирована оригинальная шкала прогноза усугубления ВМД при воздействии стресса, которая может отражать степень вероятности усугубления течения заболевания, а также необходимость в психологическом
консультировании и проведении антистрессовой терапии (Таблица 4).
Таблица 4. Шкала прогноза усугубления патологии глазного дна при воздействии психоэмоционального стресса
Фактор риска Оценка в баллах
PSM-25 > 125 10
Тип реакции на стресс «избегание» 8
Гипертоническая болезнь 8
Сахарный диабет 7
Возраст старше 60 7
Неблагоприятные социально-психологические факторы 6
Курение 5
Критерии оценки:
I степень – сумма оценок от 0 до 17 баллов – вероятность усугубления течения патологии глазного дна невелика (до 25%);
II степень – сумма оценок от 19 до 34 баллов – усугубление течения заболеваний глазного дна весьма вероятно (свыше 50%);
III степень - сумма оценок от 35 до 53 баллов – вероятность усугубления течения патологии глазного дна очень высокая (свыше 90%).Выводы:
Определен уровень психоэмоционального стресса по шкале PSM-25 у пациентов с ВМД, который был средним в 41,7% и высокий уровень стресса отмечен у 29,4% пациентов.
Установлено достоверное (p<0,05) повышение уровня NO у пациентов с ВМД, испытывающих высокий уровень стресса, как следствие усиленной выработки вазоконстрикторных веществ под действием негативных психогенных факторов. Получена корреляционная зависимость показателей NO и уровня психоэмоционального стресса.
Определены факторы – предикторы усугубления симптоматики под влиянием стресса у пациентов с ВМД: показатель по шкале PSM-25 > 125, сахарный диабет, возраст старше 60 лет, гипертоническая болезнь, курение, тип реакции «избегание», а также неблагоприятные социально - психологические факторы
Разработана оригинальная шкала прогноза усугубления течения ВМД при воздействии стресса.
Заключение
В результате проведенных исследований выявлен один из механизмов развития ВМД, что позволит прогнозировать тяжесть заболевания и корригировать лечение.
Больные с возрастной макулярной дегенерацией должны при наличии перенесенной стрессовой ситуации накануне обращения, пройти анкетирование по шкале PSM-25. При наборе от 20 до 53 баллов, что соответствует 2 и 3 степени тяжести, необходимо решение вопроса о срочном патогенетическом методе лечения для предотвращения развития отека сетчатки.
Список литературы:
Mozaffarian D., Benjamin E.J., Go A.S., Heart disease and stroke statistics - 2016 update: a report from the American Heart Association DK Arnett… - Circulation, 2016 - AAN Enterprises
Jones L., Tol W.A., Barbui C., Bisson J., Cohen J., Hijazi Z., et al. (2014) World Health Organization Guidelines for Management of Acute Stress, PTSD, and Bereavement: Key Challenges on the Road Ahead. PLoS Med 11(12): e1001769. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001769Fasih U. Assessment of Anxiety and Depression in Primary Open Angle Glaucoma Patients (A Study of 100 Cases) / U. Fasih, M.M. Hamirani, A.R. Jafri [et al.] // Pak J Ophthalmol. – 2010. – Vol. 26, No. 3. – Р.143-147.
Родина Н.В. Проблема изучения роли психологических факторов в патологии органов зрения / Н. В. Родина, Л. О. Насинник // Наука і освіта: науч. - практ. журн. Півд. наук. Центру НАПН України. - 2012. - № 3 (Психологія). - С. 91-94.
Ермакова Н. А., Сыроедова О. Н., Анциферов М. Б. и др. Роль фактора роста эндотелия сосудов в развитии диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 1-го типа // Вестник офтальмологии. - 2008. - № 1. - С. 25-28.
Журавлева Л.В., Бойко Э.В., Чурилова И.В. и др. // VI Всероссийск. школа офтальмол.: Сб. науч. тр. – М., 2007. – С. 275–283.
Ciulla T.A., Harris A., Martin B.J. Ocular perfusion and age-related macular degeneration // Acta Ophthalmol. Scand. - 2001. - Vol. 79. - № 2. - P. 108-115.
Cherney E.F. Патогенез сосудистой макулодистрофии // Офтальмологический конгресс «Белые ночи», 28–31 мая 2001. Тез. докладов. – 2001. – С. 3 –5.
Бирич Т.А. Офтальмология: учебник / Т.А. Бирич, Л.Н. Марченко, А.Ю Чекина. – Минск: Высш. Шк., 2007. - 555 с. с ил.
Мироманова Н. А., Баранчугова Т. С. Диагностическая значимость исследования лабораторных маркеров дисфункции эндотелия при инфекционной патологии у детей / Клиническая лабораторная диагностика. – 2013. - №3. – С.10-13
Сайфутдинов Р.Г. Роль оксида азота при заболеваниях внутренних органов (обзор литературы) / Вестник современной клинической медицины. – 2009. – т.2. - Вып.3. – С.48-53
Голиков П.П., Николаева Н.Ю. Метод определения нитрата/нитрита (NOX) в сыворотке крови / Биомедицинская химия. - 2004. – т. 50. - №1. – С. 79-85.
Галкина И.В., Тудрий Е.В., Орлинский С.Б., Тагиров М.С., Галкин В.И. Исследование методом ЭПР генерации NO в реакции фосфорилирования дихлординитробензолфуроксана трифенилфосфином / Ученые записки Казанского гос. ун-та. – 2009. – Т.151. – кн. 1. – С. 23-31.
Morcos E., Wiklund N.P. Nitrite and nitrate measurement in human urine by capillary electrophoresis / Electrophoresis. - 2001. - № 22. – Р. 2763-2768.
А.Д. Адо, М.А. Адо, В.И. Пыцкого, Г.В. Порядина, Ю.А. Владимирова Патологическая физиология / Москва. – Триада Х. – 2000. – с. 574
Gupta R.K. Major depression: an illness with objkective physical signs / World J. Biol. Psyhiatre. – 2009. - № 10 (3). – Р. 196-201.
Ахмадьярова Б.С., Шустеров Ю.А., Ашимова А.Б., Амирханов Ж.А. Стресс легкой степени и возрастная макулярная дегенерация. / Современные технологии лечения витреоретинальной патологии. – 2017. - 1(14). - с. 29-31
Двинин А.П., Романченко И.А. Психодиагностика: образование и кадровый менеджмент: учебно-диагностическое пособие. – СПб.: Люмьер. - 2015. – 148 с.
Собчик Л.Н. Психология индивидуальности. Теория и практика психодиагностики. – СПб.: Изд-во Речь. - 2008. – 624 с.
Посохова С.Т. Психодиагностика. Справочник практического психолога / под общ. ред. С.Т. Посоховой. – М.: АСТ; СПб.: Сова. - 2005. – 671 сLemyre L., Tessier R. Measuring psychological stress. Concept, model, and measurement instrument in primary care research / Canadian Family Physician. Médecin de famille canadien. – 2003. - Vol. 49. - Р. 1159-1160.
Baril G., Tremblay G. & Tellier C. Déficience Intellectuelle et Participation Sociale: Recherche sur le renforcement du réseau de soutien des personnes par le développement social local dans la région de Lanaudière / La Myriade Centre de Réadaptation. – 2006.
Водопьянова Н.Е. Психодиагностика стресса. - СПб.: Питер, 2009. - 336 с.: ил. - (Серия «Практикум»).