Роды при косом и поперечном положении плода

ВВЕДЕНИЕОсложнения родов — патологические состояния, которые возникают в процессе родовой деятельности, связаны с ней, влияют на течение и исход родов. Проявляются нарушением сократительной активности миометрия, болевым синдромом, кровотечениями, ухудшением общего состояния роженицы (головокружением, слабостью, потерей сознания, комой). Для диагностики используют приемы наружного акушерского осмотра, влагалищное исследование, кардиотокографию, реже — УЗИ, в последовом периоде — ревизию родовых путей и матки. Тактика ведения родов при осложнениях определяется характером выявленной патологии, может предполагать как естественное, так и оперативное родоразрешение.На сегодняшний день только 37% родов протекают физиологически. В остальных случаях определяются различные виды осложнений, а 23-25% родов завершаются хирургическим путем. По результатам исследований в сфере акушерства и гинекологии, наиболее частыми осложнениями являются разрывы шейки матки (до 27% случаев родов) и промежности (7-15%), преждевременное излитие околоплодных вод (12-15%), аномалии родовых сил (около 10%), инфекционные процессы (2-8%), кровотечения (2-5%) и преждевременная отслойка плаценты (0,45-1,2%). При неправильном ведении осложненные роды представляют угрозу здоровью и жизни, как матери, так и плода. Несмотря на постоянное снижение показателей материнской смертности, ежегодно при родах в России умирает до 200 женщин.Актуальностью темы состоит в том, что медсестра должна четко знать течение физиологического родового периода, это позволит своевременно выявить или предупредить симптомы осложнений родов.Цель исследования теоретические провести анализ статистики осложнений родов в РФ.Для достижения этой цели необходимо решить следующие вопросы:1. Рассмотреть тазовые предлежания;2. Проанализировать роды при косом и поперченном положении плода, при разгибательных предлежаниях плода, при узком тазе.3. Показать материал и методы исследования;4. Выявить симптомы осложнений родов и диагностика;5. Разобрать и составить статистику осложненных родов в РФ.ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР ОСЛОЖНЕННЫХ РОДОВ1.1 Тазовые предлежанияУчитывая, что перинатальная смертность при тазовых предлежаниях возрастает в 4—5 раз, их принято относить к патологическим предлежаниям плода (в отличие от головного предлежания). Различают чистое ягодичное предлежание (только таз); смешанное (таз и ножки) и ножное (ножки).Рисунок 1 – Тазовое предлежание плода [2, с.91]Диагностика тазового предлежания довольно проста и заключается в том, что при пальпации в дне матки определяется подвижная округлая головка плода, а у входа в малый таз — крупная мягкая часть, не имеющая четких контуров. Сердцебиение плода прослушивается выше пупка.С помощью дополнительных методов исследования (УЗИ, ЭКГ и ФКГ) можно уточнить диагноз тазового предлежания.Биомеханизм родов при тазовом предлежании более сложен, чем при головном, и состоит из 7 моментов.При чисто ягодичном предлежании применяется пособие по Цовьянову. Оно обеспечивает благоприятный результат только при хорошей родовой деятельности. Оказание пособия начинается с момента прорезывания ягодиц. мед. сестра располагает руки так, что большие пальцы охватывают бедра плода и прижимают их к туловищу, не давая разогнуться. Остальные пальцы располагаются на крестце плода. Во избежание выпадение ножек плода большие пальцы передвигаются вдоль туловища вверх. Затем туловище направляют на себя вниз и в сторону бедра роженицы. После этого туловище поднимают вверх, на живот. После рождения туловища головка рождается самостоятельно. [1, с.74]1.2 Роды при косом и поперечном положении плодаЕсли ось плода не совпадает с осью матки, то такое положение называется неправильным. В тех случаях, когда от плода и матки образуется угол 90°, то положение считается косым. Причинами неправильного положения и предлежания плода могут быть: патология со стороны матки, несоответствие размеров плода и матки, многоводие, многоплодие, узкий таз, дряблость передней брюшной стенки.Диагностика поперечного и косого положения плода несложна. При этом матка имеет или косую форму, или она вытянута в поперечнике; окружность живота больше, чем при продольном положении плода, высота дна матки, наоборот, меньше. Крупные части пальпируются по бокам, предлежащая часть матки не определяется.Так как роды при косом и поперечном положении плода самостоятельно невозможны, то при диагностировании в сроке 32 недель беременной назначают корригирующую гимнастику. Возможен наружный поворот плода (при отсутствии повышенной сократимости матки) с последующей наружной фиксацией плода в продольном положении мягкими валиками из простыней по бокам.При запущенном поперечном или косом плоде во время родов и отошедших водах создается ситуация, при которой роды возможны только путем кесарева сечения, так как возможен разрыв матки при дальнейшем развитии родовой деятельности, гибель плода.Если же матка неплотно охватила плод, то возможен поворот плода на ножку и извлечение плода. Если плод погиб, делают плодоразрушающую операцию. Во всех случаях после рождения плода рекомендуется ручное отделение и выделение последа под наркозом. [9, с.157]1.3 Роды при разгибательных предлежаниях плодаК разгибательным предлежаниям головки относятся переднеголовное, лобное и лицевое предлежание. К этому могут привести узкий таз, многоводие, крупный плод и др. Чаще всего определяются разгибательные предлежания во время родов при влагалищном исследовании по положению швов и родничков. Если ведущей точкой является большой родничок, это переднеголовное предлежание. При пальпации лобного шва, надбровных дуг — лобное предлежание. При лицевом предлежании пальпируется подбородок у симфиза, определяются рот или нос плода, как ведущая точка.Самопроизвольные роды возможны только при переднее-головном и переднем виде лицевого предлежания, а при лобном и заднем виде лицевого предлежания роды заканчиваются операцией кесарева сечения.В запущенных, поздно диагностированных случаях роды могут закончиться разрывом матки, гибелью плода и самой роженицы. В запущенных длительных родах прибегают к плодоразрушающей операции. [5, с.130]1.4 Роды при узком тазеРазличают анатомически узкий таз (если размеры таза меньше на 1,5 см и более) и клинически узкий таз (несоответствие размеров таза и плода).Анатомически узкий таз делится на:1) общеравномерносуженный таз (все размеры равномерно уменьшены);2) простой плоский таз (один или несколько размеров прямых уменьшены — при нормальных поперечных и косых размерах);3) плоскорахитический таз — уменьшен только прямой размер входа в малый таз;4) поперечно-суженный таз — анатомически узкий таз, все поперечные размеры одинаково уменьшены. [18, с.107]Все эти тазы имеют определенную степень сужения, которая определяется при измерении наружных размеров таза формой ромба Михаэлиса, лучезапястным индексом Соловьева (в норме он в пределах 14 см).Для измерения индекса Соловьева с помощью сантиметровой ленты измеряется окружность предплечья на уровне запястья. При размерах 14 см и меньше можно считать, что индекс Соловьева нормальный, что свидетельствует о физиологической толщине кости и нормальных размерах плода.При слабой степени выраженности сужения таза (I и II степени сужения) роды возможны через естественные родовые пути, при сужении таза III и IV степени родоразрешают путем кесарева сечения. При узком тазе во время беременности и в родах может возникнуть ряд осложнений: преждевременное отхождение околоплодных вод, слабость родовой деятельности и другие осложнения.Чтобы избежать осложнений во время родов, необходимо их проводить под строгим контролем врача, наблюдая за продвижением и состоянием плода, состоянием матки, характером родовой деятельности, своевременно решая вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.При склонности у беременной к развитию крупного плода и клинического несоответствия его с размерами таза нужно строго контролировать питание беременной и ее образ жизни, которые могут привести к крупному плоду.При ведении беременности, родов у беременных с узким тазом необходимо особенно внимательно следить за сердцебиением плода. При преждевременном и раннем отхождении околоплодных вод проводится профилактика гипоксии плода.Ведение родов при узком тазе требует высокой квалификации медперсонала, хорошего ухода, чуткого отношения к роженице, благоприятного воздействия на ее психику, уверенности в благоприятном исходе. [12, с.115]ГЛАВА 2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ РАБОТЫ2.1 Материал и методы исследованияРисунок 2 – Методы исследованияДля нашей курсовой работы мы воспользуемся такими методами:1. Теоретические;- моделирование;- анализ и синтез;2. Эмпирические;- сравнение;3. Математические;- статистические;- визуализация.Материалы для исследования:- сеть интернет;- научные журналы;- книги.2.2 Симптомы осложнений родов и диагностикаОб осложненном течении родов могут свидетельствовать изменения в силе и характере схваток, болевой синдром, влагалищные выделения, нарушения общего самочувствия женщины, шевеление плода. При слабой родовой деятельности роженица отмечает редкие короткие схватки, которые обычно отличаются меньшей болезненностью. Дискоординированные схватки сопровождаются ощутимым повышением тонуса миометрия, неправильным ритмом его сокращения и расслабления, неравномерной силой схваток и болезненностью родовой деятельности. Обычно при этом женщина ощущает выраженное беспокойство.Хотя при отсутствии анестезии боль всегда присутствует в родах, изменение ее интенсивности может свидетельствовать о развитии осложнений. Чаще выраженный болевой синдром возникает при угрожающем и начавшемся разрыве матке. Непосредственно в момент разрыва боль уменьшается, а сокращения миометрия прекращаются. Если в родах или сразу после них женщина жалуется на резкую («стреляющую») боль в области лонного сочленения, можно заподозрить расхождение или разрыв тазового кольца.Появление обильных водянистых выделений из влагалища свидетельствует об излитии околоплодных вод. В отличие от своевременного вскрытия плодного пузыря в нормальных родах, его преждевременный разрыв считается осложнением, часто провоцирует ослабление родовой деятельности, выпадение во влагалище частей плода или пуповины. Кровянистые выделения в первом периоде родов обычно являются следствием преждевременного отслаивания плаценты. Во втором периоде они чаще всего сопровождают разрывы родовых путей, а в третьем возникают в результате гипотонии миометрия или задержки частей плаценты в маточной полости. [13, с.137]При развитии экстрагенитальных осложнений родов наблюдаются общие изменения в самочувствии женщины. Она может почувствовать внезапную слабость, головокружение, потерю четкости зрения, «мушки» или пелену перед глазами, сильное сердцебиение, потливость, ощущение холода, дрожь. В межсхваточном периоде и, тем более, во время схваток шевеления плода обычно не ощущаются, но при возникновении гипоксии дискомфорт, испытываемый ребенком, заставляет его активно шевелиться. Поэтому возросшая активность плода в периоде между схватками должна стать поводом для настороженности акушера-гинеколога.Диагностические мероприятия во время родов направлены на оценку состояния роженицы и ребёнка, своевременное выявление осложнений и определение их тяжести. При подозрении на осложненное течение родов рекомендованы:- Наружное акушерское исследование. Позволяет определить форму и размеры матки, высоту стояния ее дна, степень раскрытия шейки (ориентировочно), соответствие размеров таза и головки ребенка, оценить частоту, силу и ритмичность схваток, выявить участки локальной болезненности.- Влагалищный осмотр. Применяется для определения состояния шейки матки, степени ее раскрытия, целостности амниотического пузыря, предлежащей части плода и особенностей его продвижения по родовым путям. В ходе обследования во влагалище может выявляться кровь, пуповина, части плода.- Кардиотокография. Позволяет осуществлять мониторирование сократительной активности матки и сердцебиения плода, вовремя обнаруживать признаки гипоксии и других угроз ребенку, сопровождающихся учащением или замедлением сердечной деятельности.- Гинекологическое УЗИ. Из-за быстрой динамики родов при их ведении ультразвуковые исследования назначают намного реже, чем при беременности. В некоторых случаях с их помощью уточняют положение плода, пуповины, состояние плаценты и рубца на матке.- Осмотр родовых путей после родов. Ревизия шейки матки с помощью специальных ложкообразных зеркал дает возможность вовремя выявить и ушить ее разрывы. Затем на предмет разрывов осматривают влагалище и промежность.- Ручное обследование матки. Является лечебно-диагностической процедурой. Проводится в случае подозрения на задержку в полости матки фрагментов плаценты.При необходимости женщине назначают общий анализ крови, ЭКГ, мониторинг пульса и АД. Поскольку патологические состояния напрямую связаны с процессом родов, дифференциальная диагностика проводится между различными видами осложнений. По показаниям к ведению родов привлекают анестезиолога-реаниматолога, терапевта, невропатолога, неонатолога. [21, с.148]2.3 Статистика осложненных родов в РФРисунок 3 – Причины материнской смертности на 2021 годСогласно рисунку 3 только 8 % вызывают смерть матери при осложненных родах.Рисунок 4 – Динамика материнской смертности в РФЕсли только 8 % вызывают смерть матери при осложненных родах, тогда согласно рисунку 4 в 2012 году динамика смертности матери составит 120 по абсолютному показателю и 24 соответственно в 2021 году.Рисунок 5 – Осложнения в родахСогласно рисунку 5 осложнения в родах при преждевременном излитием в 2021 году снизилось по сравнению с 2020 годом, а разрывы промежности увеличились в 2021 году по сравнению с 2020 годом.Рисунок 6 – Структура осложнения родов у девочек в подростковом периоде (%)Согласно рисунку 6 самым большим показателем является ДИОВ и составляет 17 %, а самым маленьким показателем является патология прикрепления плаценты и составляет 2,5 % у девочек в подростковом периоде.Рисунок 7 – Роды осложненные кровотечениемСогласно рисунку 7 в 2021 году самый большой процент родов, осложненных кровотечением 2,86 %, а также кровотечением обусловленные отслойкой плаценты и предлежанием плаценты 1,07 % и 0,24 % соответственно.ЗАКЛЮЧЕНИЕПрогноз осложненных родов зависит от вида патологии, своевременности ее диагностики и адекватности акушерской тактики. В подавляющем большинстве случаев исход благоприятен для ребенка и для матери. В России показатель материнской смертности снижался из года в год и в 2016 году достиг исторического минимума — 8,3 случая на 100 тыс. родов. Младенческая, в том числе интранатальная смертность также постоянно сокращается. Для профилактики осложнений родов важна своевременная постановка на учет и динамическое наблюдение в женской консультации, лечение выявленных сопутствующих заболеваний и осложнений беременности, плановая госпитализация в роддом при наличии показаний. Ключевую роль для предупреждения интранатальных угроз играет правильный выбор способа родоразрешения и профессионализм медицинского персонала при ведении родов.Материнская смертность недопустимо высока. Ежедневно от осложнений, связанных с беременностью или родами, умирает около 830 женщин в мире. По оценкам, в 2020 году примерно 303 000 женщин умерли во время и после беременности и родов. Почти все эти случаи смерти происходят в странах с низким доходом, и большинство из них можно предотвратить.В ряде стран Африки к югу от Сахары уровни материнской смертности с 2000 года снизились вдвое. В других регионах, включая Азию и Северную Африку, был достигнут еще более значительный прогресс. В период между 2000-2020 гг. глобальный показатель материнской смертности (то есть число случаев смерти матерей на 100 000 живорожденных) снижался всего лишь на 2,3% в год. Однако начиная с 2018 года наблюдались более высокие темпы ускоренного снижения материнской смертности. В некоторых странах ежегодное сокращение материнской смертности в период между 2010-2020 гг. составляло выше 5,5% — уровня, необходимого для достижения ЦТР.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. А.Л.Каплан Акушерство. Учебник / А.Л.Каплан. - М.: Государственное издательство медицинской литературы, 2017. - 600 c.2. Абрамченко, В. В. Антиоксиданты и антигипоксанты в акушерстве / В.В. Абрамченко. - М.: ДЕАН, 2019. - 400 c.3. Абрамченко, В.В. Послеродовой эндометрит и субинволюция матки / В.В. Абрамченко. - М.: Элби, 2018. - 683 c.4. Абрамченко, Валерий Фармакотерапия гестоза / Валерий Абрамченко. - М.: СпецЛит, 2019. - 300 c.5. Айламазян, Э. К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике / Э.К. Айламазян. - М.: Издательство Нижегородской государственной медицинской академии, 2018. - 284 c.6. Айламазян, Э. К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике / Э.К. Айламазян. - М.: СпецЛит, 2017. - 993 c.7. Акушерство и гинекология. Дифференциальная диагностика от А до Я. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 400 c.8. Акушерство и гинекология. Достижения и пути развития в XXI веке. - Москва: ИЛ, 2019. - 224 c.9. Акушерство. Справочник Калифорнийского университета. - М.: Практика, 2018. - 712 c.10. Астринский, С. Д. Профилактика и терапия кровотечений в родах / С.Д. Астринский, А.А. Коган. - Москва: РГГУ, 2019. - 190 c.11. Барышев, Б. А. Инфузионно-трасфузионная терапия акушерских кровотечений / Б.А. Барышев, Э.К. Айламазян. - М.: Н-Л, 2018. - 691 c.12. Безнощенко, Г. Б. Внутриутробные инфекции / Г.Б. Безнощенко, Т.И. Долгих, Г.В. Кривчик. - М.: Медицинская книга, Издательство Нижегородской государственной медицинской академии, 2018. - 200 c.13. Беккер, С. М. Патология беременности / С.М. Беккер. - М.: Медицина, 2020. - 504 c.14. Бенедиктов, И. И. Гинекологический массаж и гимнастика / И.И. Бенедиктов, Д.И. Бенедиктов. - М.: Издательство Уральского Университета, 2019. - 128 c.15. Беременность и гинекологическое здоровье у подростков. - М.: Феникс, 2018. - 256 c.16. Блак, М. Кожные болезни в акушерской и гинекологической практике / М. Блак. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 659 c.17. Бороян, Р. Г. Клиническая фармакология для акушеров-гинекологов / Р.Г. Бороян. - М.: Практическая медицина, 2018. - 176 c.18. Бумм, Э. Руководство по акушерству / Э. Бумм. - М.: Медицинское Информационное Агентство (МИА), 2017. - 362 c.19. Бурдули, Г. М. Репродуктивные потери / Г.М. Бурдули, О.Г. Фролова. - М.: Триада-X, 2019. - 188 c.20. Ведение беременности при изоиммунизации / Н.Г. Павлова и др. - М.: Н-Л, 2018. - 414 c.21. Ветров, В. В. Эфферентная терапия при хроническом пиелонефрите у беременных и родильниц / В.В. Ветров, З.М. Ахмеджанова. - М.: Аревик, 2017. - 165 c.22. Ветров, В.В. Эфферентные и кровесберегающие технологии в перинатологии: Руководство для врачей / В.В. Ветров, В.А. Воинов, Иван. - Москва: Гостехиздат, 2018. - 681 c.23. Гайдуков, С. Н. Патологическое акушерство: моногр. / С.Н. Гайдуков. - М.: Типография ООО "АНТТ-Принт", Сотис-Мед, 2019. - 548 c.24. Гайсин, Ильшат Артериальная гипертензия у беременных женщин / Ильшат Гайсин. - М.: LAP Lambert Academic Publishing, 2019. - 288 c.25. Галимов, Артур Экстренное кесарево сечение / Артур Галимов. - М.: LAP Lambert Academic Publishing, 2018. - 116 c.