Участие медсестры в лечебно-диагностическом процессе при диабетических...

ВВЕДЕНИЕСахарный диабет — это заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина, что приводит к нарушению обмена веществ, в первую очередь углеводного, и хроническому повышению уровня сахара в крови.В мире существует множество заболеваний, при которых важной является не только роль доктора, но и его помощницы - медсестры. В лечебных учреждениях именно на их плечи ложиться основной уход и контроль выполнения назначений врача. Нельзя недооценивать и сестринский процесс при сахарном диабете, эта категория медиков играет в некоторых случаях далеко не второстепенные роли.Актуальность работы обусловлена значимостью выбранной темы. Сахарный диабет (СД) - системное заболевание обмена веществ, которое приняло пандемический характер распространения, что побудило Организацию Объединенных Наций (ООН) принять резолюцию, призывающую «создавать национальные программы по предупреждению, лечению и профилактике СД и его осложнений и включать их в состав государственных программ по здравоохранению». За последние 30 лет по темпам прироста заболеваемости СД опередил такие инфекционные заболевания, как туберкулез и ВИЧ. Объект исследования. Участие медсестры в лечебно-диагностическом процессе при диабетических комах (гиперосмолярная, кетоацидотическая, лактатацидотическая, гипогликемическая комы).Предмет исследования. Деятельность медицинской сестры в лечебно-диагностическом процессе.Цель работы. Рассмотреть теоретические основы диабетической комы, в частности следует провести анализ участия медсестры в лечебно-диагностическом процессе при диабетических комах.Задачи работы:Рассмотреть понятие и изучить виды диабетической комы;Изучить особенности диагностирования диабетической комы;Проанализировать характеристику деятельности медсестры в лечебно-диагностическом процессе при диабетических комах;Проанализировать расширение роли сестринского персонала в системе помощи больным сахарным диабетом как элемент стратегии развития реформы здравоохранения.Структура работы. Работа состоит из введения, теоретической и практической части в виде двух глав, заключения и библиографического списка.ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ КОМЫ1.1 Понятие и виды диабетической комыДиабетическая кома — это опасное состояние, при котором человек длительное время находится без сознания. У него снижается или исчезает реакция на внешние раздражители, нарушается глубина и частота дыхания, изменяется сосудистый тонус, учащается или замедлением пульс. Такое состояние возникает при нарушении углеводного обмена — резком снижении или повышении уровня глюкозы в крови (уровня гликемии) из-за неправильного введения и хранения инсулина, а также острых воспалительных реакций. Если пациенту вовремя не оказать помощь, кома может привести к летальному исходу. [2]Норма глюкозы в плазме крови — 4-5,9 ммоль/л, в капиллярной крови — 3,3-5,5 ммоль/л.Кома начинает развиваться в том случае, если уровень гликемии опускается ниже 2,8 ммоль/л. Однако при длительном стаже диабета и "привычных" организму высоких уровнях глюкозы кома может возникнуть на более высоких цифрах гликемии — 3,3-6,6 ммоль/л и выше.В зависимости от уровня глюкозы в крови диабетическую кому делят на два вида:Гипогликемическая кома — связана со снижением уровня гликемии.Гипергликемическая кома — вызвана повышением уровня гликемии. Её подразделяют на кетоацидотическую, гиперосмолярную и лактацидемическую комы. [2, 3]Гипогликемическая кома чаще всего возникает у больных, находящихся на инсулинотерапии, и у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа. Причина такой комы — избыток инсулина, который мешает организму поднять уровень глюкозы в крови до нормальных цифр. Избыток инсулина вызывают: [3]передозировка инсулина (более половины случаев);нарушение режима питания, при котором количество введённого инсулина не соответствует количеству съеденной пищи (мало углеводов, пропуск приёма пищи);увеличение физической нагрузки без дополнительного приёма углеводов (во время физнагрузки организм расходует больше углеводов);приём таблетированных сахароснижающих средств (например препаратов сульфонилмочевины), действие которых осуществляется через повышение выработки своего инсулина;алкогольное опьянение (алкоголь угнетает поступление глюкозы из печени);хроническая болезнь почек, печеночная и надпочечниковая недостаточность и другие заболевания;автономная нейропатия — повреждение нервных волокон внутренних органов (из-за поражений нервной системы организм не чувствует гипогликемии, поэтому не может среагировать на снижение глюкозы в крови). [4, 5]Кетоацидотическая кома сопровождается нехваткой инсулина, высоким уровнем гликемии (более 14 ммоль/л) и нарушением углеводного обмена — метаболическим ацидозом: помимо гликемии, в крови повышается уровень кетонов (более 5 ммоль/л), а в моче — уровень ацетона. В результате этого кислотно-щелочного баланс крови сдвигается в сторону кислой среды, т. е. рН крови снижается.Причины кетоацидотическаяой комы:сахарный диабет 1-го типа (часто метаболический ацидоз является первым проявлением этой болезни);неправильное хранение инсулина (несоблюдение температурного режима);неверное введение инсулина (неправильная доза, неверно выбранное место введения);погрешности в питании (избыток жиров в пище, уменьшение доз инсулина);острые заболевания, т. е. инфекции (особенно ОРВИ), при которых организм нуждается в увеличении доз инсулина;беременность, требующая корректировки инсулина;приём глюкокортикостероидов, тиазидных диуретиков и эстрогенов, обладающих противоположным действием к инсулину, без увеличения доз инсулина. [6, 7]Гиперосмолярная кома возникает на фоне такого острого состояния, как гиперосмолярный гипергликемический синдром. У больного повышается уровень глюкозы (обычно больше 33 ммоль/л) и концентрация электролитов в плазме (330-500 мосмоль/л), сгущается кровь и утрачивается жидкость, приводя к выраженному обезвоживанию. В результате таких изменений нарушается микроциркуляция в головном мозге. При этом уровень кетонов не превышает норму, а pH крови не уменьшается.Факторы развития гиперосмолярной комы:обезвоживание организма при рвоте, диарее, ожогах, кровотечениях, приёме диуретиков;выполнение гемодиализа и перитонеального диализа (очищение крови от токсинов);выраженное обезвоживание на фоне нехватки инсулина при сахарном диабете 2-го типа;приём глюкокортикоидов на постоянной основе;хирургические вмешательства (увеличивают потребность организма в инсулине).Лактацидемическая кома развивается на фоне сахарного диабета и лактатацидоза — накопления в крови молочной кислоты (лактата). Данное состояние возникает у больных с кислородным голоданием тканей (гипоксией): анемией, отравлением угарным газом, различными видами шока и эпилепсией. Также оно может развиться после приёма метформина, отравления этанолом, салицилатами и на фоне заболеваний, изначально не связанных с тканевой гипоксией: хронической болезни почек, лейкоза и др. [8, 9]При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!Симптомы диабетической комы.Симптомы гипогликемической комы. Перед потерей сознания возникает состояние гипогликемии, в клинике которого выделяют адренергические и нейрогликопенические симптомы.Адренергические признаки обусловлены запуском контринсулярных гормонов, которые нейтрализуют действие инсулина. Их активность приводит к следующим симптомам: [10]тахикардия;беспокойство, страх, агрессивность;расширение зрачков (мидриаз);дрожь;бледность кожи и усиленная потливость;тошнота, сильный голод.Нейрогликопенические признаки возникают вследствие дефицита глюкозы в головном мозге. К ним относятся:слабость;головная боль;снижение концентрации внимания;головокружение;нарушение координации;спутанность речи и сознания;неконтролируемое поведения (беспричинная агрессия, смех или плаксивость).center212689Рисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 1. Симптомы диабетической комыРисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 1. Симптомы диабетической комыРисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 1. Симптомы диабетической комыРисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 1. Симптомы диабетической комыСимптомы кетоацидотической комы. В клинической картине данного вида комы выделяют четыре формы:Абдоминальная симптоматика: боли в области живота из-за воздействия кетонов на солнечное сплетение, остановка работы кишечника, увеличение печени. [11]Сердечно-сосудистая (коллаптоидная) симптоматика: боли в области сердца, увеличение частоты сердечных сокращений, снижение уровня калия в крови (гипокалиемия), аритмия (нарушение сердечного ритма), резкое снижение артериального давления (коллапс).Мозговая симптоматика: поражение головного мозга с увеличением температуры, повышение тонуса затылочных мышц (пациент не может опустить голову к груди).Нефротическая симптоматика: уменьшение объёма мочи или прекращение её выделения почками.Симптомы гиперосмолярной комы. Клиника развивается постепенно, в течение нескольких дней. У пациента возникают следующие жалобы:жажда (не во всех случаях);учащённое мочеиспускание;сухость кожи и слизистых оболочек;тахикардия;частое дыхание;в дальнейшем могут присоединяться нервно-психические расстройства: возбуждённость, галлюцинации, судороги, заторможенность и потеря сознания. [12]Симптомы лактацидемической комы. Данное состояние развивается быстро. Ему предшествуют:боли в мышцах;расстройство стула, боли в животе (не всегда);слабость, беспокойство;головная боль;тошнота, рвота.Далее прогрессирует сердечно-сосудистая недостаточность, возникает одышка, дыхание и пульс становятся частыми. Кожа при этом бледная, синюшная. [12, 13]Основа развития гипогликемической комы — снижение уровня глюкозы, поступающей к клеткам центральной нервной системы. Это приводит к развитию дефицита энергии, кислородному "голоду".Первые реакции головного мозга на гипогликемию возникают при снижении глюкозы до 3,8 ммоль/л. По мере падения уровня сахара поражаются различные отделы головного мозга: сначала страдает кора, затем нарушается работа подкорковых структур и мозжечка, что обуславливает симптомы гипогликемии (нарушение координации, головную боль, спутанность речи и др.). В последнюю очередь поражается продолговатый мозг, что и является причиной летального исхода.1389380217872Рисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 2. Структуры головного мозгаРисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 2. Структуры головного мозгаРисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 2. Структуры головного мозгаРисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 2. Структуры головного мозгаОдновременно со снижением гликемии и поражением структур головного мозга активизируются контринсулярные системы: гипофиз, поджелудочная желез и надпочечники. Они начинают активно вырабатывать контрисулярные гормоны, чтобы увеличить продукцию глюкозы. К таким гормонам относятся глюкагон, кортизол, гормон роста, адреналин и норадреналин. Однако у человека с сахарным диабетом такая реакция нарушена, в связи с чем у больного возникает тахикардия, потливость и другие клинические проявления. [14]Развитие диабетического кетоацидоза, который предшествует кетоацидотической коме, начинается с дефицита инсулина, из-за которого происходят следующие изменения:повышается концентрация глюкозы в крови за счёт уменьшения её поступления в клетки печени и мышцы;идёт дополнительный синтез глюкозы благодаря повышению уровня контринсулярных гормонов;клетки начинают "голодать", так как в них не попадает глюкоза;происходит распад белков, которые стараются обеспечить голодные клетки глюкозой;расщепляются резервы жиров и образуются свободные жирные кислоты;окисление жирных кислот приводит к кетозу — образованию кетоновых тел в печени, которые приводят к нарушению кислотно-щелочного баланса крови (причём жиры, которые поступают с пищей, не участвую в образовании кетоновых тел). [15, 16]Так как в крови скапливается много глюкозы, она начинает выделяться вместе с мочой и при этом тянет за собой воду, что приводит к обезвоживанию. В результате высокой концентрации кетоновых тел у больного возникает рвота и ещё большее обезвоживание. Все это приводит к гиповолемической недостаточности кровообращения (из-за уменьшения объёма циркулирующей крови) и гипоксии тканей. Повреждаются почки, миокард (сердечная мышца), расширяются сосуды, и затем нарушается сознание.center13791Рисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 3. Распространение кетоновых тел в организмеРисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 3. Распространение кетоновых тел в организмеРисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 3. Распространение кетоновых тел в организмеРисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 3. Распространение кетоновых тел в организмеПатогенез гиперосмолярной гипергликемической комы до конца неясен. Известно, что для него характерно повышение гликемии и осмолярности крови (концентрации её активных элементов, в частности электролитов) натощак. При этом проявления кетоза и ацидоза не возникают. В случае относительной недостаточности инсулина (т. е. сахарного диабета 2-го типа) повышения гликемии и осмолярности недостаточно для расщепления жировой ткани и образования кетоновых тел, но при этом организм не может подавить образование глюкозы печенью. [17]Гиперосмолярность плазмы поддерживается глюкозой и натрием — соединениями с высокой концентрацией электролитов. Они плохо проникают внутрь клетки и, оставаясь снаружи, притягивают к себе воду, тем самым обезвоживая клетки. Те же самые процессы происходят и в головном мозге, что приводит к дегидратации (обезвоживанию) и потере сознания, а в результате гипоксии повреждаются жизненно важные органы: почки, лёгкие, сердце и др.center13083Рисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 4. Дегидратация клетокРисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 4. Дегидратация клетокРисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 4. Дегидратация клетокРисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 4. Дегидратация клетокГлавный механизм развития лактацидотической комы — тканевая гипоксия. На её фоне запускается анаэробный (бескислородный) путь гликолиза — расщепления глюкозы до молекул молочной кислоты (лактата). В условиях гипоксии в печени тормозится перевод лактата в гликоген. Это приводит к тому, что лактат не утилизируется, а накапливается. В результате молочная кислота провоцирует сдвиг кислотно-основного состояния в сторону ацидоза (увеличения кислотности). А так как лактат обладает токсическим действием, у пациента развивается слабость, тошнота и другие симптомы, вплоть до комы. [18] 1.2 Особенности диагностирования диабетической комыДиагностика гипогликемической комы проводится на основании информации об истории болезни, наличия сахарного диабета, приёма сахароснижающих таблетированных препаратов или инсулина. По результатам лабораторных исследований наблюдается низкий уровень глюкозы — менее 2,2 ммоль/л.Для кетоацидотической комы характерна высокая гликемия, повышенная концентрация кетонов в моче и крови. Также в моче возникает белок, а в крови увеличивается уровень мочевины и остаточного азота. [19]В случае гиперосмолярной комы на себя обращает внимание высокая степень обезвоженности, которая проявляется сухостью кожи и слизистых, снижением упругости кожи и нарушением сознания. Лабораторная диагностика гиперосмолярной комы сводится к определению осмолярности. Для этого используют специальные приборы или определённую формул, в которой учитывается натрий, глюкоза, мочевина и белок. В норме осмолярность находится в пределах 285-300 мосм/л.Диагностика лактацидотической комы сложна. Для постановки правильного диагноза требуется лабораторно подтвердить уровень молочной кислоты в крови. Для этого необходимо взять кровь для биохимического анализа. В норме концентрация лактата не превышает 1,3 ммоль/л, при лактацидотической коме этот уровень больше 8 ммоль/л. Уровень гликемии повышен незначительно — до 13-17 ммоль/л, рН менее 7,25, уровень бикарбонатов снижен, в моче отсутствуют кетоны.center11502Рисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 5. Биохимический анализ кровиРисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 5. Биохимический анализ кровиРисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 5. Биохимический анализ кровиРисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 5. Биохимический анализ кровиПациенту с гипогликемической комой нельзя вливать сладкие напитки. Для купирования гипогликемии подкожно или внутримышечно вводят 1-2 мг глюкагона или же внутривенно 20-40 мл 40 % раствора глюкозы. Если даже на фоне внутривенного введения 60-100 мл 40 % раствора глюкозы человек не приходит в сознание, то дальнейшая терапия проводится в стационаре, чтобы восполнить водный баланс и нормализовать уровень гликемии. [20]Лечение кетоацидотической комы состоит из пяти компонентов:Инсулинотерапия. С помощью дозатора под контролем гликемии внутривенно вводят инсулин короткого действия из расчёта 0,1 ЕД на кг массы тела со скоростью 6-10 ЕД/ч.Регидратация. Для восполнения жидкости в организме необходимо ввести 0,9 % раствор натрия хлорида. В первый час вводят 1-1,5 литра физраствора до нормализации давления и восстановления объёма циркулирующей жидкости, во второй час — один литр. В третий-четвёртый час также вливают один литр жидкости: это может быть 0,9 % раствор натрия хлорида или 5 % раствор глюкозы. В дальнейшем в течение 8 часов вводится около 2 литров жидкости. [21]Коррекция электролитных нарушений. Её начинают с введения 0,9 % раствора натрия хлорида. Так как в процессе регидратации и уменьшения глюкозы в крови снижается уровень калия, необходимо внутривенно вводить растворы калия.Ликвидация ацидоза. Проводится с помощью введения физрастворов. При низком рН (меньше 6,9) вводят 2 % раствор натрия гидрокарбоната. При этом также нужно следить за уровнем калия, при необходимости вливать его растворы. [21]Лечение сопутствующих заболеваний, которые вызвали ацидоз (почечной недостаточности, ОРВИ и др.).Лечение гиперосмолярной и кетоацидотической комы примерно одинаково. При высоком натрии (более 165 мэкв/л) вводить солевые растворы противопоказано — назначают 2 % раствор глюкозы. При понижении натрия до 145-165 мэкв/л необходимо вводить 0,45 % раствор натрия хлорида. При уровне натрия ниже 145 мэкв/л дальнейшее восполнение водного баланса проводят физраствором. Высокий уровень глюкозы в крови быстро снижать инсулином нельзя (скорость введения должна быть не больше 4-5 ммоль/л в час), а осмолярность плазмы должна снижаться не быстрее чем 10 мосмоль/л в час. Параллельно с этим проводят лечение сопутствующих заболеваний, которые привели к гиперосмолярной коме (острые инфекции и др.). [22]Лечение лактацидотической комы основано на удалении избытка лактата из крови и восстановлении кислотно-щелочного состояния. Также необходимо снизить уровень глюкозы в крови. С этой целью проводится инсулинотерапия.Прогноз. ПрофилактикаПрогноз при своевременной помощи пациенту с легкой гипогликемией благоприятный. В случае тяжёлой гипогликемии всё зависит от того, в какой стадии комы находился человек и развились ли у него осложнения.Профилактика гипогликемической комы:Всегда иметь при себе быстроусвояемые углеводы не менее 2 ХЕ (хлебных единиц), например леденец, кусочек сахара или глюкозу.При незапланированной физической нагрузке обязательно принимать дополнительные углеводы (1-2 ХЕ).Перед походом в спортзал необходимо скорректировать инсулин и, если требуется, принять дополнительное количество углеводов в зависимости от уровня гликемии.При возникновении лёгкой гипогликемии необходимо съесть 4 куска или 4 чайные ложки сахара (2 ХЕ), также допустим приём углеводов в жидкой форме (200 г сладкого сока или чая). Если гипогликемия вызвана приёмом большой дозы инсулина, то необходимо съесть 2 ХЕ быстрых углеводов (например кусок хлеба). [23]Прогноз при своевременном оказании помощи пациенту с диабетическим кетоацидозом также благоприятный. Летальность у детей и подростков не превышает 7 %, у взрослых — около 2 %. При длительном нарушении сознания, развитии дистресс-синдрома, очень высоких цифрах глюкозы в крови и развитии почечной недостаточности прогноз неблагоприятный.Для профилактики кетоацидоза важно постоянно контролировать глюкозу в крови, при необходимости корректировать дозу инсулина, проверять его сроки годности и хранить в прохладном месте. Также важно менять иголку в шприце-ручке и места инъекций (чтобы не допустить истончения жировой ткани). При ОРВИ возможно потребуется увеличение дозы инсулина. Нельзя сидеть на безуглеводных диетах. [24]166306512748Рисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 6. Проверка уровня сахара в кровиРисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 6. Проверка уровня сахара в кровиРисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 6. Проверка уровня сахара в кровиРисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 6. Проверка уровня сахара в кровиПрогноз при гиперосмолярной коме относительно благоприятный. Летальность достигает 15 %. Профилактика заключается в регулярном измерении гликемии крови с помощью глюкометра. В случае стойкого повышения уровня глюкозы в течение пару дней, особенно при тенденции к его росту или невозможности снижения, необходимо обратиться к врачу для подбора правильного лечения. [25]Лактацидемическая кома чаще всего приводит к летальному исходу. Её профилактика состоит в соблюдении показаний к назначению метформина и контроле лактата у пациентов с сахарным диабетом. При гипоксических состояниях метформин необходимо отменить. Сочетать приём метформина с алкоголем нежелательно. Вывод по первой главе работы. В данной главе работы рассматривались теоретические основы диабетической комы.Таким образом, Диабетическая кома имеет ряд неблагоприятных последствий для здоровья человека, так как способствует быстрому прогрессированию СД, нарушает или усугубляет уже имеющиеся нарушения в работе внутренних органов. Так, например, у пожилых людей, перенесших гипогликемическую кому, развивается:отек головного мозга (в 26% случаев);острая сердечно-сосудистая недостаточность (22%);фибрилляция предсердий (13%).Страх перед гипогликемией может стать причиной неадекватного контроля уровня сахара в крови. ГЛАВА 2. АНАЛИЗ УЧАСТИЯ МЕДСЕСТРЫ В ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОМ ПРОЦЕССЕ ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКИХ КОМАХ2.1 Характеристика деятельности медсестры в лечебно-диагностическом процессе при диабетических комахВо-первых, что такое сестринский процесс? Это обоснованная с научной и медицинской точки зрения технология ухода за больным. Его цель – улучшить качество жизни пациента и помогать находить решение как имеющихся, так и тех, которые могут возникнуть в будущем. Исходя из этого, ставятся определенные задачи. [1]На первом этапе, обследования, медсестры помогают составить полную картину развития заболевания. У нее должна быть своя история болезни, в которой внесены все анализы и записаны собственные выводы и наблюдения о состоянии здоровья пациента. [26]На втором этапе производится постановка диагноза, при этом должны быть учтены не только уже имеющиеся, явные проблемы, пациента, но и те, которые могут возникнуть в будущем. Естественно в первую очередь следует реагировать на наиболее опасные для жизни больного симптомы и проявления болезни. Стоит учитывать, что медицинская сестра должна определить круг проблем, которые могут внести сложности в жизнь пациента. Сюда входят не только медицинские мероприятия, но и профилактические, психологические и работа с родственниками. [27]На третьем этапе вся полученная информация систематизируется, и перед медсестрой ставятся определенные цели, не только краткосрочные, но и рассчитанные на длительный период времени. Все это излагается в плане действий и заносится в историю больного. [1, 2, 3, 4]На четвертом этапе медицинская сестра действует согласно разработанному плану и выполняет комплексные мероприятия, направленные на улучшение состояния пациента.На пятом этапе, по динамики развития болезни и произошедшим положительным изменениям в состоянии больного определяют эффективность сестринского процесса. Для каждого из пациентов может быть назначен свой вид деятельности медсестры. Первый, когда сестра работает под постоянным наблюдением доктора и выполняет все его указания. Второй, медсестра и врач взаимодействуют, то есть работают сообща и предварительно согласуют между собой все процессы. Третье, независимое сестринское вмешательство, то есть данный медицинский работник действует самостоятельно и оказывает необходимую в данный момент помощь без согласования с врачом. [28]К какому бы виду сестринского процесса не относились бы ее действия, она всегда должна полностью контролировать и предугадывать развития процесса. Не зависимо от того, работает она под руководством врача или все делается самостоятельно, этот медицинский работник на 100% несет ответственность за жизнь и здоровье пациента. Это серьезная ответственность. [1]Как писалось выше, медсестры решают многие проблемы пациентов, помогают им приспосабливаться к «реалиям теперешней их жизни». Сюда входит и составление меню, и первичные сведения о подсчете ХЕ, углеводов и калорий, и общение с родственниками, чтобы научить их помогать больному. Если диабетик инсулинозависимый, то лекция об инъекциях, используемых препаратах и правильном введении тоже ложится на их плечи. Подбор суточной нормы осуществляется врачом, медсестра лишь показывает, куда ставить уколы и как набирать лекарство. [29]Сестринский процесс при сахарном диабете играет большую роль. Ведь медсестра эта тот человек, с которым можно просто поговорить, найти поддержку и посоветоваться. Все они немного психологи, которые помогают принять это заболевание, научат, как жить полноценно и расскажут какие физические нагрузки надо выполнять. Так что их роль иногда бывает даже более значимой, чем доктора, который просто назначает лекарства.Итак, охарактеризуем сестринский процесс при сахарном диабете:Проблемы пациента: А. Существующие (настоящие): [1]жажда;полиурия:кожный зуд. сухость кожи:повышенный аппетит;потеря веса;слабость, утомляемость; снижение остроты зрения;боли в сердце;боли в нижних конечностях;необходимость постоянно соблюдать диету;необходимость постоянного введения инсулина или приема антидиабетических препаратов (манинил, диабетон, амарил и др.); Дефицит знаний о: [1]сущности заболевания и его причинах;диетотерапии;самопомощи при гипогликемии;уходе за ногами;расчете хлебных единиц и составлении меню;пользовании глюкометром;осложнениях сахарного диабета (комы и диабетические ангиопатии) и самопомощи при комах. Б. Потенциальные: [30] Риск развития:прекоматозных и коматозных состояний:гангрены нижних конечностей;острого инфаркта миокарда;хронической почечной недостаточности;катаракты и диабетической ретинопатии с ухудшением зрения;вторичных инфекций, гнойничковых заболеваний кожи;осложнений вследствие инсулинотерапии;медленное заживление ран, в том числе и послеоперационных.Сбор информации при первичном обследовании: [1] Расспрос пациента о: [30]соблюдении диеты (физиологической или диеты № 9), о режиме питания;физических нагрузках в течение дня;проводимом лечении:инсулинотерапии (название инсулина, доза, длительность его действия, схема лечения);антидиабетических таблетированных препаратах (название, доза, особенности их приема, переносимость);давности исследования анализов крови и мочи на содержание глюкозы и обследования у эндокринолога;наличии у пациента глюкометра, умении им пользоваться;умении пользоваться таблицей хлебных единиц и составлять меню по хлебным единицам;умении пользоваться инсулиновым шприцом и шприц-ручкой;знании мест и техники введения инсулина, профилактики осложнений (гипогликемии и липодистрофии в местах инъекций);ведении дневника наблюдений больного сахарным диабетом:посещении в прошлом и в настоящее время "Школы диабетика";развитии в прошлом гипогликемической и гипергликемической ком, их причинах и симптомах;умении оказывать самопомощь;наличии у пациента «Паспорта диабетика» или «Визитной карточки диабетика»;наследственной предрасположенности к сахарному диабет);сопутствующих заболеваниях (заболевания поджелудочной железы, других эндокринных органов, ожирении);- жалобах пациента в момент осмотра. Осмотр пациента:цвет, влажность кожных покровов, наличие расчесов:определение массы тела:измерение артериального давления;определение пульса на лучевой артерии и на артерии тыла стопы.Сестринские вмешательства, включая работу с семьей пациента: [30] 1. Провести беседу с пациентом и его близкими об особенностях питания в зависимости от типа сахарного диабета, режиме питания. Для пациента с сахарным диабетом 2 типа дать несколько образцов меню на сутки. 2. Убедить пациента в необходимости строю соблюдать диету, назначенную врачом. 3. Убедить пациента в необходимости физических нагрузок, рекомендованных врачом. 4. Провести беседу о причинах, сущности заболевания и его осложнениях. 5. Информировать пациента об инсулинотерапии (видах инсулина. начале и длительности его действия, связи с приемом пищи. особенностях хранения, побочных эффектах, видах инсулиновых шприцов и шприц-ручках). 6. Обеспечить своевременное введение инсулина и прием антидиабетических препаратов. 7. Контролировать:состояние кожных покровов;массу тела:пульс и артериальное давление;пульс на артерии тыла стопы;соблюдение диеты и режима питания; передачи пациенту от его близких; - рекомендовать постоянный контроль содержания глюкозы в крови и моче. 8. Убедить пациента в необходимости постоянного наблюдения эндокринологом, ведении дневника наблюдения, где указываются показатели уровня глюкозы в крови, моче, уровень АД, съеденные за день продукты, получаемая терапия, изменения самочувствия. [1] 9. Рекомендовать периодические осмотры окулиста, хирурга, кардиолога, нефролога. 10. Рекомендовать занятия в «Школе диабетика». 11. Информировать пациента о причинах и симптомах гипогликемии, коматозных состояний. 12. Убедить пациента в необходимости при незначительном ухудшении самочувствия и показателей крови сразу обращаться к эндокринологу. 13. Обучить пациента и его родственников:расчету хлебных единиц;составлению меню по количеству хлебных единиц на сутки; набору и подкожному введению инсулина инсулиновым шприцом;правилам ухода за ногами;оказывать самопомощь при гипогликемии;измерению артериального давления.Неотложные состояния при сахарном диабете: А. Гипогликемическое состояние. Гипогликемическая кома. Причины:Передозировка инсулина или антидиабетических таблетированных средств.Недостаток углеводов в пищевом рационе.Недостаточный прием пищи или пропуск приема пищи после введения инсулина.Значительная физическая нагрузка. Гипогликемические состояния проявляются ощущением сильного голода, потливостью, дрожанием конечностей, резкой слабостью. Если это состояние не купировать, то симптомы гипогликемии будут нарастать: усилится дрожь, появятся путаница в мыслях, головная боль, головокружение, двоение в глазах, общее беспокойство, страх, агрессивность в поведении и больной впадает в кому с потерей сознания и судорогами. [29] Симптомы гипогликемической комы: больной без сознания, бледен, отсутствует запах ацетона изо рта. кожные покровы влажные, обильный холодный пот, тонус мышц повышен, дыхание свободное. артериальное давление и пульс не изменены, тонус глазных яблок не изменен. В анализе крови уровень сахара ниже 3,3 ммоль/л. в моче сахара нет. [30] Самопомощь при гипогликемическом состоянии: Рекомендуется при первых же симптомах гипогликемии съесть 4-5 кусочков сахара, или выпить теплый сладкий чай, или принять 10 таблеток глюкозы по 0,1 г, или выпить из 2-3 ампул 40 %-ной глюкозы, или съесть несколько конфет (лучше карамель). [30] Доврачебная помощь при гипогликемическом состоянии:Вызвать врача.Вызвать лаборанта.Придать пациенту устойчивое боковое положение.Положить 2 кусочка сахара за щеку, на которой лежит пациент.Обеспечить внутривенный доступ. Подготовить медикаменты: 40 и 5 % раствор глюкозы. 0.9 % раствор хлорида натрия, преднизолон (амп.), гидрокортизон (амп.), глюкагон (амп.). Б. Гипергликемическая (диабетическая, кетоацидотическая) кома. Причины:Недостаточная доза инсулина.Нарушение диеты (повышенное содержание углеводов в пище).Инфекционные заболевания.Стрессы.Беременность.Травмы.Оперативное вмешательство. Предвестники: усиление жажды, полиурия. возможна рвота, снижение аппетита, нечеткое зрение, необычайно сильная сонливость, раздражительность. [28, 27] Симптомы комы: сознание отсутствует, запах ацетона изо рта, гиперемия и сухость кожных покровов, шумное глубокое дыхание, снижение мышечного тонуса - " мягкие" глазные яблоки. Пульс-нитевидный, артериальное давление снижено. В анализе крови - гипергликемия, в анализе мочи - глюкозурия, кетоновые тела и ацетон. При появлении предвестников комы срочно обратиться к эндокринологу или вызвать его на дом. При признаках гипергликемической комы срочный вызов неотложной помощи. [1] Доврачебная помощь:Вызвать врача.Придать пациенту устойчивое боковое положение (профилактика западения языка, аспирации, асфиксии).Взять мочу катетером для экспресс-диагностики сахара и ацетона.Обеспечить внутривенный доступ. Подготовить медикаменты:инсулин короткого действия - актропид (фл.);0,9 % раствор хлорида натрия (фл.); 5 % раствор глюкозы (фл.);сердечные гликозиды, сосудистые средства.2.2 Расширение роли сестринского персонала в системе помощи больным сахарным диабетом как элемент стратегии развития реформы здравоохраненияВ Программе развития сестринского дела на 2010–2020 годы отмечено, что в 2009 г. в Российской Федерации работало более 1336 тыс. специалистов со средним медицинским образованием. Много это или мало? Для нынешних условий, когда с каждым годом тысячи специалистов уходят из профессии, мигрируют в смежные с медициной сферы или в частные медицинские организации – явно недостаточно. Уже в 2014 году министр здравоохранения В.Н. Скворцова открыто признала, что численность среднего медицинского персонала в России за последние 20 лет снизилась в два раза, но сейчас (т. е. на момент выступления) ситуация начинает улучшаться. По словам заместителя министра И. Каграманяна, к 2018 году планируется повысить соотношение врач – средний медицинский персонал до 1:3 в сравнении с существующим соотношением 1:2,2, что позволит усовершенствовать организацию медицинской помощи на амбулаторном и стационарном этапах. [26]Тем не менее, количественные изменения такого масштаба требуют значительных вложений в подъем престижа профессии, а совершенствовать медицинскую помощь населению необходимо здесь и сейчас. Мировой опыт подтверждает, что значительную пользу могут принести грамотные управленческие решения по использованию существующих ресурсов сестринского дела – как уже было указано, потенциал отряда средних медицинских работников в России еще далеко не раскрыт. [27] За последние годы профессиональный и образовательный уровень российских медицинских сестер значительно вырос – как вследствие внедрения системы многоуровневого сестринского образования, так и за счет естественного профессионального отбора. Подобный потенциал можно и нужно творчески использовать, что вылилось в рождение концепции расширения функций специалистов со средним медицинским образованием. Медицинскую сестру будут готовить к тому, чтобы она клинически мыслила и самостоятельно принимала профессиональные решения по уходу за пациентом. После всестороннего изучения итогов работы на экспериментальных площадках, мнения сотен руководителей здравоохранения и примерно 180 тысяч рядовых работников, согласно «дорожной карте», принятой Минздравом РФ, в 2015 году должны выйти нормативные документы нового поколения, изменяющие образовательные стандарты и придающие медицинским сестрам новые функции и возможности. Как указал главный специалист Минздрава РФ профессор С.И. Двойников, планируется сменить традиционную «исполнительскую» модель деятельности медицинской сестры на пациенто-ориентированную модель, т. е. в центре всех усилий и всех видов деятельности сестринского персонала должен быть пациент.Цель исследования. Разработка и внедрение модели организации сестринской помощи больным с диабетическим поражением стоп, обеспечивающей повышение эффективности и качества работы среднего медицинского персонала. [28]Материалы и методы исследования. В работе использовались изучение учетно-отчетной документации, социологический метод (анкетирование, психологическое тестирование, исследование качества жизни), метод экспертных оценок (при оценке качества сестринской деятельности и создании документов системы стандартизации), аналитический и математико-статистический методы, применялись компьютерные программы рандомизации, оценки риска и статистической обработки результатов. [29]Результаты исследования и их обсуждение. Очевидно, что руководство российского здравоохранения приняло решение о переменах в сестринском деле, в том числе потому, что накоплена критическая масса отечественных исследований эффективного использования потенциала сестринского дела в организации помощи многим категориям пациентов. В данных исследованиях сказала свое слово и челябинская школа сестринской науки. В рамках основного научного направления кафедры сестринского дела и менеджмента Челябинской медицинской академии сахарный диабет как распространенная хроническая болезнь, имеющая социальное значение, стал областью создания новых организационных форм лечения и сестринской помощи. По данной проблеме на кафедре были защищены одна докторская и 4 кандидатских диссертации, в которых была подробно обоснована и исследована новая модель бригад сестринского ухода при синдроме диабетической стопы. [30]Тема исследования, бесспорно, являлась актуальной, поскольку в последнее десятилетие в Челябинской области каждый год выявлялось 7,5–8 тысяч новых больных диабетом, преимущественно типа 2. К 2014 году в области зарегистрировано более 85 тысяч больных сахарным диабетом, распространенность заболевания составила 23,9 на 1000 населения, что на 5 % выше, чем в среднем по России. Нами выяснено, что в городе Челябинске динамика роста сахарного диабета аналогична таковой в области, число случаев заболеваемости с временной утратой трудоспособности по поводу диабета в Челябинске составило 0,16 на 100 работающих (57 % в структуре эндокринологической заболеваемости). Средняя продолжительность случая нетрудоспособности по поводу диабета составила 20,6 дней. Система сбора статистической информации, в частности ведущийся в Челябинске Регистр сахарного диабета, не учитывает в комплексе проявления синдрома диабетической стопы (СДС), разнося его признаки по разным классам осложнений, что затрудняет оценку распространенности данного синдрома. В то же время наши исследования позволили подтвердить общепринятую точку зрения, что ампутации нижних конечностей у больных с СДС составляют 50–70 % от общего числа всех ампутаций, не обусловленных травмами. Также на основании значительных собственных наблюдений (более 3200 госпитализированных и диспансерных пациентов) нами была определена структура форм синдрома диабетической стопы (табл. 1).Таким образом, было выявлено, что у больных диспансерной группы, т. е. амбулаторных пациентов, преобладает нейропатическая форма СДС, у больных госпитализированной группы достоверно преобладает более тяжелая, смешанная форма СДС, ведущая к ампутациям. Очевидно, что именно на этапе первичной медико-санитарной помощи профилактическая и лечебная работа с больными диабетом является наиболее эффективной. В то же время анализ системы помощи больным с СДС в Челябинске позволил определить недостатки организации помощи данным больным на амбулаторном этапе: прежде всего, на начало исследования (обеспеченность поликлиник хирургическими кадрами отставала от обеспеченности эндокринологами, в миллионном городе не было специализированных Центров диабетической стопы, страдала преемственность между поликлиниками и стационарами, на занятиях существующих школ диабета мало внимания уделялось уходу за стопами и контролю их состояния. [28]Именно поэтому нами была предпринята попытка оптимизировать сестринскую помощь больным с СДС на амбулаторном этапе, используя международный опыт. Для этого были изучены сравнительные характеристики системы сестринской помощи пациентам с СДС в России и Канаде (табл. 2).С учетом изученной медико-социальной и профессиональной характеристики медицинских сестер ряда больниц и поликлиник Челябинска и сравнения роли медицинских сестер в системе организации помощи больным СДС в различных системах здравоохранения, нами разработана организационная модель оказания сестринской помощи данной категории больных в амбулаторных условиях. Модель сформирована на основе современных принципов организации медицинской помощи различным категориям хронических больных: [27, 28]профилактическая направленность;приближение помощи к пациенту, перенос ее «центра тяжести» на амбулаторный этап;широкое использование квалифицированного сестринского персонала различного уровня подготовки;использование современных технологий ухода (сестринский процесс);мультидисциплинарный подход с учетом специфики контингента.Суть предложенной модели состояла в формировании на базе амбулаторных учреждений здравоохранения сестринских бригад амбулаторной помощи больным СДС, состоящих как из медицинских сестер – специалистов по уходу, манипуляционной технике и обучению больных СДС, так и из сестер-менеджеров. Основная деятельность подобной бригады должна развиваться в амбулаторных условиях, т. е. включать патронаж пациентов с СДС на дому с активной обратной связью. [29]Таблица 1. Распределение пациентов диспансерного и госпитализированного контингентов по формам синдрома диабетической стопы.Форма СДСГруппы больныхНейропатическая форма, %Ишемическая форма, %Смешанная форма, %Без учета формы, %Госпитализированная группа22,636,441,0–Диспансерная группа36,030,025,09,0Р<0,05> 0,05<0,05<0,01Таблица 2. Сравнительная характеристика роли и компетенции медицинских сестер в системе помощи пациентам с СДС в России и Канаде.Сфера деятельности и пределы компетенции медицинских сестерРоссияКанада*Первичная диагностика СДСНе осуществляетсяОсуществляется специализированными сестрами на амбулаторном этапеОрганизация стационарного и амбулаторного уходаВыполнение назначений врачаСочетание зависимых и независимых действий в составе медицинской бригадыУчастие в обучении пациентовМинимально – только технические обязанностиОбучение пациентов с СДС – прерогатива высококвалифицированных медсестерВыполнение организационных функций в системе помощиМинимально – управление только сестринским персоналом80 % управленческих должностей в здравоохранении занято сестрами-менеджерамиТаблица 3. Тяжесть инвалидизации в исследуемых группах за период наблюденияПоказательСестринская бригадаn = 137«Типичная практика»n = 239Количество больных, перенесших ампутации, в данной группе (абсолютное значение)728Суммарное количество баллов, характеризующее тяжесть инвалидизации13124Коэффициент тяжести инвалидизации1,864,43Основными задачами предложенной нами структуры являются:Организация ухода за больными с СДС и ограниченными способностями к самоконтролю и самообслуживанию на до- и послегоспитальном этапе.Санитарное просвещение больных, обучение приемам самоконтроля, само- и взаимопомощи, правильному уходу за стопами.Контроль диспансеризации больных с СДС, планирование посещений врачей-специалистов, диспансеризация на дому.Выполнение врачебных назначений и процедур на дому, оказание при необходимости неотложной помощи при угрожающих состояниях.Социально-психологическая поддержка больных с СДС, постановка сестринского диагноза и взаимодействие в ходе сестринского процесса с родными и близкими больного, его сослуживцами, органами управления здравоохранением и социальной защиты населения.Интеграция своей деятельности в рамках Центра ДС, преемственность в работе с эндокринологической службой, подиатрическим кабинетом, кабинетом ортопедической коррекции, школой для диабетиков, липидным центром, хирургической службой и другими подразделениями.Ведение медицинской документации, участие в заполнении регистра больных с СДС и в научной работе, подготовка методических материалов для обучения больных и медицинского персонала.Положение о сестринской бригаде амбулаторной помощи больным СДС было утверждено главными врачами двух крупных клиник города – и в 2001 г. начался эксперимент на базе созданных также с нашим участием кабинетов диабетической стопы в Диабетологических центрах ГКБ № 1 г. Челябинска и Клиники ЧелГМА. Нами было проведено не только управленческое проектирование бригад, но и разработано методическое сопровождение их деятельности в рамках утвержденного на федеральном уровне Протокола ведения больных синдромом диабетической стопы. Также в ходе работ в составе экспертной группы над «Номенклатурой работ и услуг в здравоохранении» нами разработаны и уточнены содержание и формулировки ряда диагностических и лечебных услуг, сформулирована необходимость выделения сложной медицинской услуги «Процедуры сестринского ухода за больным с синдромом диабетической стопы», которая в 2004 г. вошла в классификатор под шифром 02.012.01.По итогам исследования в Протоколе были определены рекомендации по формированию контингента больных синдромом диабетической стопы, обслуживаемых сестринской бригадой:больные пожилого и преклонного возраста;пациенты, перенесшие ампутацию нижних конечностей;инвалиды по зрению и другим осложнениям диабета и общим заболеваниям, приводящим к снижению мобильности.Для оценки эффективности деятельности сестринских бригад были сформированы две группы пациентов. Группу А составили 143 больных СДС, которым по показаниям, связанным с ограничением мобильности, осуществлялся сестринский патронаж. Эти пациенты в течение года активно наблюдались бригадами сестринского ухода. Группу Б, названную «группой типичной практики», составили 239 пациентов с СДС, которым патронаж не проводился, и они наблюдались традиционно места жительства. Группы были сравнимы по возрасту, полу, тяжести СДС и сопутствующей патологии. Итоги годичного наблюдения были оценены, прежде всего, по тяжести инвалидизации. [30]Вывод по второй главе работы. В данной главе работы проводился анализ участия медсестры в лечебно-диагностическом процессе при диабетических комах.Таким образом, Полученные результаты отражают несомненную положительную роль сестринского наблюдения для профилактики ампутаций и сохранения мобильности пациентов. Аналогичные результаты показало и сравнительное исследование качества жизни путем опросника MOS SF-36. Из полученных данных следует, что рабочая гипотеза подтвердилась, и сестринский патронаж на дому в плане предотвращения осложнений СДС является современной эффективной технологией. Позднее данные наших исследований получили подтверждение в других работах.ЗАКЛЮЧЕНИЕВ 21 веке сахарный диабет можно считать не страшным заболеванием, а скорее специфическим образом жизни. Но достичь этого можно только при условии, что больному на ранних стадиях поставлен правильный диагноз и проводится необходимое лечение.Диабет 1 типа обычно возникает у детей, подростков и молодых людей в возрасте до 25-30 лет. Наиболее вероятные причины его развития:Инфекционные заболевания, перенесенные в раннем детстве. При общей ослабленности организма ОРВИ или грипп могут стать причиной нарушений в работе поджелудочной железы и спровоцировать возникновение болезни. Младенцы, родившиеся с массой тела более 4,5 кг, и дети, страдающие избыточным весом, — также находятся в группе риска по сахарному диабету.Расовая предрасположенность. У представителей негроидной расы риск заболеть диабетом в 4–5 раз выше, чем у людей европеоидной расы.Сезонный фактор. Британские ученые выяснили, что среди европейцев, больных диабетом, подавляющее большинство людей, которые родились в весенние месяцы. То есть весенняя активность вирусных инфекций, общая ослабленность организма матери влияют на иммунную систему ребенка. В результате сбоя в работе иммунной системы в поджелудочной железе разрушаются клетки, вырабатывающие инсулин.Учитывая эту этиологию, нужно большое внимание уделять профилактике сахарного диабета у детей и молодежи.Диабет 2 типа считается возрастным заболеванием. И его развитию способствуют следующие факторы:Наследственная предрасположенность — фактор наиболее значимый. Однако представители «группы риска» по этому показателю могут правильным образом жизни свести на нет фактор наследственности. Ожирение — вторая по значимости причина развития сахарного диабета. Однако в отличие от наследственности этот фактор можно и нужно держать под контролем, тем самым сводя риск возникновения диабета к минимуму.Болезни поджелудочной железы и других желез внутренней секреции, травмы. В результате травмирования поджелудочной железы, панкреатита, рака поджелудочной железы и других заболеваний может происходить поражение бета-клеток, производящих инcулин. Это — прямой путь к сахарному диабету.Вирусные инфекции и стрессы, ослабляющие иммунную систему, вкупе с наследственной предрасположенностью и ожирением могут стать катализатором возникновения диабета.Возраст старше 40 лет.Профилактика и ранняя диагностика заболевания — также одна из важнейших задач современной медицины. Во многом состояние больного сахарным диабетом зависит от образа жизни, системы питания и самоконтроля, что позволяет сделать максимально эффективной профилактику осложнений сахарного диабета, сохранить качество жизни и увеличить ее продолжительность.Основой сестринской помощи являются:На первом этапе, обследования, медсестры помогают составить полную картину развития заболевания. У нее должна быть своя история болезни, в которой внесены все анализы и записаны собственные выводы и наблюдения о состоянии здоровья пациента.На втором этапе производится постановка диагноза, при этом должны быть учтены не только уже имеющиеся, явные проблемы, пациента, но и те, которые могут возникнуть в будущем. Естественно в первую очередь следует реагировать на наиболее опасные для жизни больного симптомы и проявления болезни. Стоит учитывать, что медицинская сестра должна определить круг проблем, которые могут внести сложности в жизнь пациента. Сюда входят не только медицинские мероприятия, но и профилактические, психологические и работа с родственниками.На третьем этапе вся полученная информация систематизируется, и перед медсестрой ставятся определенные цели, не только краткосрочные, но и рассчитанные на длительный период времени. Все это излагается в плане действий и заносится в историю больного.На четвертом этапе медицинская сестра действует согласно разработанному плану и выполняет комплексные мероприятия, направленные на улучшение состояния пациента.На пятом этапе, по динамики развития болезни и произошедшим положительным изменениям в состоянии больного определяют эффективность сестринского процесса.Для каждого из пациентов может быть назначен свой вид деятельности медсестры. Первый, когда сестра работает под постоянным наблюдением доктора и выполняет все его указания. Второй, медсестра и врач взаимодействуют, то есть работают сообща и предварительно согласуют между собой все процессы. Третье, независимое сестринское вмешательство, то есть данный медицинский работник действует самостоятельно и оказывает необходимую в данный момент помощь без согласования с врачом.БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОКАнфимова, И. А. Сестринское обеспечение медицинской помощи больным с синдромом диабетической стопы [Текст] /, // Главная медицинская сестра: журнал для руководителя среднего медперсонала№ 7. - С. 142-148.Анциферов, М. Б. Синдром диабетической стопы. Диагностика, лечение и профилактика / М.Б. Анциферов, Е.Ю. Комелягина. - М.: Медицинское информационное агентство, 2019. - 304 c.Балаболкин М.И. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний. М.: Универсум паблишинг. - 2020. - 752с.Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Диагностика и классификация сахарного диабета // Сахарный диабет 2019. - №1. Web: Дедов И.И. Сахарный диабет I типа. / Дедов И.И., Майоров А.Ю., Суркова Е.В. - М.: ГУ эндокринологический научный центр РАМН, 2019. - 122с.Бурыка, Н. Н. Инновационные технологии в уходе за тяжелыми пациентами [Текст] / // Сестринское дело№ 3. - С. 46.Верткин, А. Л. Стационар скорой медицинской помощи: оптимизация ведения больных с осложненным течением сахарного диабета [Текст] /, // Врач скорой помощи № 5. - С. 50-55. Волкова, М. М. Подготовка медицинских сестер для работы в школах здоровья [Текст] / // Медсестра № 4. - С. 24-31.Гажева, А. В. Алгоритм разработки и внедрения индикаторов качества деятельности медицинских сестер [Текст] / // Главная медицинская сестра: журнал для руководителя среднего медперсонала № 7. - С. 43-51.Демичева, Т. П. Оценка качества оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом с гнойно-септическими осложнениями [Текст] / // Терапевт№ 8. - С. 29-32.Древаль, А. В. Сахарный диабет. Фармакологический справочник / А.В. Древаль. - М.: Эксмо, 2020. - 556 c.Задорожный, Б. А. Работа медицинской сестры и уход за больными кожными и венерическими заболеваниями / Б.А. Задорожный, Б.Р. Петров. - М.: Здоров'я, 2020. - 120 c.Игнатюк, Л. Ю. Роль медицинской сестры в обучении пациентов правильному питанию при сахарном диабете [Текст] /, // Медсестра № 3. - С. 61-72.Касимовская, Н. А. Актуальные вопросы оказания медицинской и социальной помощи больным с сахарным диабетом в Российской Федерации в целях снижения прогрессирования заболевания и предупреждения инвалидизации [Текст] / // Медсестра № 3. - С. 27-39.Лион, М. Е. Словарь практических медицинских знаний для помощников врачей: моногр. / М.Е. Лион. - М.: Издание Литературно-Медицинского журнала доктора Окса, 2019. - 500 c.Лысенков С.П. Патологическая физиология / Лысенков С.П., Тель Л.З., Шастун С.А. - К.: «Логос», 2019. - 672с.Макиенко, Ю. Н. Информирование пациентов с синдромом диабетической стопы и уход за ними в периоперативной практике [Текст] /, // Медицинская сестра № 2. - С. 3-6.Медико-организационные аспекты применения физических факторов у больных сахарным диабетом [Текст] / [и др.] // Физиотерапевт № 1. - С. 13-14.Мошетова Л.К., Касаткина Э.П., Сабурова Г.Ш., Очирова Э.А., Бородай А.В., Пластинина А.М. Этиологическая многофакторность диабетической ангиопатии // Офтальмохирургия. -- 2019. -- № 4. -- С. 72-75.Мышкина, Л. В. Эффективность обучающих сестринских технологий в повышении качества жизни пациентов [Текст] /, // Вятский медицинский вестник № 1. - С. 48-51.Носков С.М. Сахарный диабет. - Ростов н/Д: Феникс, 2019. - 547с.О., В. Калмин und О. А. Калмина Развитие йод-зависимой патологии щитовидной железы / О. В. Калмин und О. А. Калмина. - М.: LAP Lambert Academic Publishing, 2019. - 144 c.Павлов, Ю. И. Организационная модель профилактической медсестринской помощи пациентам с синдромом диабетической стопы [Текст] /, // Главная медицинская сестра: журнал для руководителя среднего медперсонала № 6. - С. 57-71.Поздеева, Т. В. Организация обучения детей с сахарным диабетом [Текст] /, // Сестринское дело № 4. - С. 30-33.Ромазанова, Н. Ф. Уход за пациентом пожилого возраста [Текст] / // Сестринское дело № 3. - С. 47.Сидоров Н.И., Новикова И.А., Соловьев А.Г. Роль неблагоприятных социально-психологических факторов в возникновении и течении сахарного диабета // Терапевтический архив. -- 2019. -- № 1. -- С. 68-70.Синдром Иценко-Кушинга. - М.: Медицина, 2019. - 224 c.Смолева Э.В. Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи. - Ростов н/Д: Фенкис, 2019. - 473с.Современные вопросы эндокринологии. Выпуск 1. - М.: Государственное издательство медицинской литературы, 2019. - 284 c.Соколова, Н.Г. Как правильно делать инъекции / Соколова Наталья Глебовна. - М.: Феникс, 2019. - 1326 c.Справочник медицинской сестры по уходу. - М.: Медицина, 2019. - 464 c.Туркина, Н. В. Больные с синдромом диабетической стопы: школа здоровья [Текст] /, // Медицинская сестра № 5. - С. 3-8.