Причины и факторы возникновения обморожений

ВВЕДЕНИЕОбморожение, также известное как травма от обморожения, представляет собой повреждение тканей в результате воздействия холода, происходящее при температуре ниже 0 градусов C. Любой участок открытой кожи подвержен разрушительному воздействию обморожения. Особая опасность обморожения также заключается в том, что люди, пережившие холодовое повреждение тканей, склонны к вторичной инфекции и обезвоживанию вследствие потери кожного барьера. Обморожение, как правило, возникает, когда тело подвергается воздействию сильного холода, что приводит к сужению сосудов. Возникающее в результате снижение кровотока не может доставлять тепло тканям и в конечном итоге приводит к образованию кристаллов льда. Части тела, наиболее подверженные обморожению, включают ноги, руки, уши, губы и нос. Большинство случаев обморожения приходится на зиму. Наиболее подвержены травмам бездомные и те, кто занимается деятельностью на открытом воздухеОрганизм человека весьма активно реагирует на низкие температуры сужением кровеносных сосудов. Как следствие приток крови к конечностям замедляется, что несет опасную угрозу жизненно важным органам. Поскольку кровь перенаправляется от конечностей, эти части тела становятся холоднее, и жидкость в тканях может замерзнуть в кристаллы льда, которые, в свою очередь, могут вызвать серьезное повреждение клеток и тканей в пораженной области. Низкий кровоток также лишает ткани кислорода. Если же по тем или иным причинам кровоток не может быть восстановлен, ткань в конечном итоге отмирает [18].Кроме того, ряд заболеваний, в частности, патологии периферических сосудов, недоедание, болезнь Рейно, сахарный диабет и употребление табака, могут усугубить повреждение тканей, связанное с обморожением. Объединяющим паттерном среди этих состояний является плохое нарушение изоляции внутренних органов или дисфункция сосудистой системы. В связи с этим, так важно оказать своевременную и профессиональную помощь при обморожении. Актуальным является изучение причин и фактором развития обмороженийЦелью работы является изучение причины и факторов развития обморожений. Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:- изучить медико-социальные аспекты обморожений;- рассмотреть общую характеристику и классификацию обморожений;- описать основные причины и факторы развития обморожений;- изучить основные подходы к лечению обморожений.Объекты исследования:- клинические рекомендации «Отморожение. Гипотермия. Другие эффекты воздействия низкой температуры»;- сайт Медицинской профессиональной некоммерчесой организации «Общероссийскаяобщественная организация «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов» URL: http://combustiolog.ru/;- научные статьи в библитеках: E-laibrary, Google – академия, Киберленинка;- публикации по теме исследования в библиотеке PubmedМетоды исследования:- литературный обзор;- графический; - аналитический. ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ ОБМОРОЖЕНИЙМедико-социальные аспекты обморожений Проблема воздействия температурных факторов на человека имеет длительную историю. Одним из сильнейших раздражителей, с которыми на протяжении всей эволюции животного мира встречался организм и, в первую очередь, его внешний покров, является температурный фактор, в частности, холод. Травмы, обусловленные воздействием низкой температуры, относятся к одним из серьезных проблем в военное и мирное время. Человек относятся к гомойотермным (homoios, гр. – одинаковый; + thermе, гр. – теплота) организмам (теплокровным), у которых имеет место относительная изотермия или постоянство температуры тела независимое от температуры окружающей среды. Общее переохлаждение возникает при длительном воздействии низкой температуры окружающей среды на все тело человека. На холоде организм отдаёт в окружающую среду большое количество тепла через кожу и дыхание. При этом наличие ветра ускоряет потерю тепла через кожу. Замерзание человека имеет место при снижении температуры тела ниже 34 °С. На процессы теплообмена при прочих равных условиях влияют в первую очередь кожные покровы, кровообращение и нервная система. При потере тепла активизируются механизмы терморегуляции организма: дрожь и сокращение кровеносных сосудов. Дрожь позволяет выделять тепло через излишнюю мышечную активность. Сокращение кровеносных сосудов уменьшает поток крови, идущий к коже, замедляя охлаждение организма. При продолжающемся действии холода наступает торможение общих обменных процессов в организме, влекущих нарушение центральной нервной системы, сердечно-сосудистой, дыхательной и других жизненно важных функций организма. По мере снижения температуры тела возрастает сродство гемоглобина с кислородом, повышается вязкость крови, снижается насосная функция сердца и легочная вентиляция, угнетается активность дыхательных центров. При этом снижение температуры тела уже до 26-27 °С может вызвать первичный паралич дыхательного центра. Остановка дыхания является первичной причиной смерти в условиях глубокой гипотермии [5,7]. Понижение температуры тела ниже 24-25°С вызываеттакже фибрилляцию желудочков и острую сердечно-сосудистую недостаточность в человеческом организме. Если температура внутренних органов человека падает до 23°С («физиологический или биологический ноль» для человека) и ниже, как правило, останавливаются дыхание и кровообращение, что в конечном итоге может привести к смерти пострадавшего.При охлаждении живой ткани в ней повышается связывание кислорода с гемоглобином в 3-4 раза (при температуре ниже +8 °С прекращается диссоциация оксигемоглобина), что сводит к минимуму разницу между содержанием кислорода и углекислого газа в артериальной и венозной крови, а это в свою очередь приводит к гипоксии тканей. Оледенение наступает при внутритканевой температуре, равной –8°С и ниже.Обморожение (гипотермия) – это холодовая термическая травма, которая возникает, когда ткани подвергаются воздействию температур ниже их точки замерзания (обычно -0,55°C, но может достигать и 2°C) в течение длительного периода времени. Это состояние имеет далеко идущие последствия с точки зрения функциональной заболеваемости для населения, которое часто было молодым, здоровым и здоровым до термической травмы. Многие люди с обморожениями в городских районах являются бездомными и/или страдают психическими расстройствами.На сегодняшний день количество случаев обморожения среди гражданского населения увеличивается, особенно среди тех, кто занимается зимними видами спорта, такими как катание на лыжах, пеший туризм, альпинизм и ледолазание. На открытом воздухе более доступно, и люди с ограниченным опытом/неадекватной подготовкой и защитой подвергаются риску термической травмы от холода. Также в группе риска находятся лица, образ жизни которых представляет бродяжничество, бездомность, однако нередки случаи обморожения и при производственном травматизме и неправильной эксплуатации оборудования, использующего NO или CO2 [11,14].Обморожение может привести к широкому спектру травм, начиная от полного выздоровления без значительных последствий и заканчивая ампутацией большой конечности и ее функциональными последствиями. Своевременно оказанная помощь будет способствовать достижению наилучшего исхода при использовании междисциплинарного подхода.Частота отморожений в РФ в среднем составляет не более 0,3-1% от числа всех несчастных случаев, однако в Сибири, на Дальнем Востоке и в Северных регионах России достигает 20% от всех случаев термической травмы. В 25% случаев общая гипотермия может сочетаться с отморожениями. Так, в частности, в России по смертности от обморожения лидирует республика Саха (Якутия) [9,13].Значимость холодовых поражений обусловлена не столько относительно большим их числом, сколько сложностью лечения, длительностью утраты трудоспособности и высоким уровнем инвалидности - от 30 до 60% пациентов, перенесших глубокие отморожения, становятся инвалидами из-за вынужденных калечащих операций (ампутаций, экзартикуляций).Уровень летальности при тяжелой гипотермии, по данным литературы, составляет от 12 до 80% и зависит от возраста, предрасполагающих факторов, причин и сроков начала лечения. Фактор воздействия на организм чрезвычайно низких температур занимает 4-е ранговое место в структуре причин смертности лиц старше трудоспособного возраста в Российской Федерации (табл.1).Таблица 1-51816064198500Структура причин смертности от внешних причин лиц трудоспособного и старше трудоспособного возраста в Российской ФедерацииВысокая доля обморожений и смертельных холодовых травм выделяет лиц старше трудоспособного возраста в особую группу риска. Из-за наличия неврологических, психических расстройств, нарушений со стороны органов зрения, слуха, других проблем со здоровьем, а также одиночества, отсутствия контроля со стороны родственников и социальных служб пожилые люди уходят из мест проживания, теряют ориентацию и местоположение и оказываются в критических для них стрессовых неблагоприятных условиях, ведущих к необратимым последствиям. Кроме того, во многих регионах нашей страны традиционно осенью население старших возрастных групп ходит в лес для сбора грибов, ягод и зачастую оказывается в труднодоступной и сложной для их ориентирования среде. Так, по данным МВД России и МЧС России, ежегодно в нашей стране пропадает без вести около 120 тыс. человек, до 300 человек ежедневно, а по данным поискового отряда «Лиза Алерт», каждый 12-й человек погибает в лесу, при этом большую часть из них составляют пожилые и дети [10,17].Общая характеристика и классификация обморожений Оказание воздействия на человеческий организм холодных условий внешней среды предполагает формирование негативных изменений в самочувствии, в функционировании органов и систем человеческого организма, а в некоторых случаях, и привести к летальному исходу. По обстоятельствам того, что человеческий организм в стандартной обстановке (идеальный уровень здоровья, витаминизированное и калорийное питание, гарантированность условий для ношения белья и верхней одежды в зависимости от резких изменений в состоянииклиматических, погодных и суточных условий окружающей среды) может достаточно долго функционировать в условиях холода. Вместе с тем, судмедэксперты констатируют, что летальный исход от воздействия холода может наступить даже при и плюсовой температуре воздуха до + 3° С [3].Обморожение чаще поражает дистальные отделы конечностей, пальцев и участки кожи с пониженной перфузией (нос, уши) и меньшей теплоизоляцией. Когда температура открытых участков кожи падает, повреждение эндотелиальных клеток может вызвать локальный отек конечности. Гипервязкий внутрисосудистый кровоток и вазодилатация вызывают силы замедления, что приводит к образованию микротромбов. Сочетание микрососудистых повреждений, венозного застоя и микротромбов способствует развитию ишемии, связанной с обморожением. В зависимости от степени воздействия и последующего повреждения клеток травмы могут быть обратимыми или необратимыми. Первоначально в открытых тканях образуются внеклеточные кристаллы льда. Продолжительное воздействие холода может вызвать образование внутриклеточных кристаллов льда. Повреждение клеточной мембраны приводит к дисбалансу электролитов. По мере увеличения трансмембранного градиента осмолярности клеточные мембраны могут разрываться, что приводит к гибели клеток. Если происходит оттаивание ткани, связанный с реперфузией воспалительный ответ через провоспалительные цитокины может вызвать дополнительное повреждение ткани. Еще более опасно то, что дополнительные циклы оттаивания-повторного замораживания могут вызвать прогрессивно ухудшающуюся ишемию тканей и последующий тромбоз [4]. Выделяют следующие степени обморожения:I степень — кожные покровы бледные (иногда цианотичные), отёчные. Боль, зуд, парестезии, ломота в суставах поражённой области самостоятельно исчезают через 5–7 дней. Позднее — повышенная чувствительность к холоду поражённых участков. Кожа бледнеет или умеренно принимает синюшные оттенки, появляются признаки изменения состояния кожи по тактильному признаку, озноб, замедления в произношении слов и предложений, заикание. Частота пульса снижается до 60 - 66 ударов в минуту (рис.1).6864354762500Рис.1. Первая степень обморожения II степень — на гиперемированной или синюшной коже возникают пузыри с серозным экссудатом (некроз эпидермиса до базального слоя), не оставляющие после себя рубцов и грануляций. Пульс замедляется до 50 - 60 ударов в минуту, слабого наполнения. Артериальноедавление снижено незначительно. Дыхание редкое — до 8 - 12 в минуту, поверхностное. Заживление обычно продолжается 2–3 нед. (рис.2).74866515938500Рис.2. Вторая степень обморожения III степень — в начале реактивного периода появляются пузыри с геморрагическим экссудатом. Позднее возникают явления некроза кожи и подкожной клетчатки. Кожные покровы становятся тёмно-красными, в дальнейшем образуется струп чёрного цвета. Болевая чувствительность отсутствует. После отторжения некротизированных участков остаются грануляции и рубцы. Заживление продолжается 1–3 мес. (рис.3).10344155969000Рис.3. Третья степень обморожения IV степень — некроз всех слоёв кожи, подлежащих мягких тканей, кости. Кожа синюшного цвета, иногда появляются небольшие пузыри с геморрагическим экссудатом. Болевая чувствительность и капиллярное кровотечение отсутствуют. Отторжение некротизированных участков затягивается на несколько месяцев и обычно осложняется влажной гангреной и другими гнойными осложнениями (флегмоны, тендовагиниты, остеомиелиты), иногда происходит мумификация тканей. Пульс замедляется до 36 ударов в минуту, слабого наполнения, имеет место выраженное снижение артериального давления. Дыхание редкое, поверхностное – до 3 – 4 в минуту (рис.4). 1424940-39433500Рис.4. Четвертая степень обморожения Отдельно стоит упомянуть известный в англоязычной литературе термин «frostnip» (дословно — «холодовой щипок»). Аналога этому термину в русском медицинском языке не существует. Под термином «frostnip» понимают холодовое повреждение, не сопровождающееся собственно замерзанием тканей, которое возникает в результате вазоконстрикции на коже открытых участков тела (щеки, нос, уши). На коже при этом происходит образование кристаллов льда в виде инея. Кристаллы льда в тканях не образуются. Гибели тканей при этом состоянии не происходит. Обычно купируется укрыванием одеждой или ладонью или при попадании в теплое помещение. «Frostnip» можно назвать предшественником обморожения. Его появление говорит об опасных для кожи условиях внешней среды и риске получить более серьезное повреждение [12]. В качестве этапов патогенеза в обморожении выделяют: Структурные и функциональные нарушения (спазм) мелких кровеносных сосудов, клеток тканей, нервов и кожи Дегидратация, активация ферментов лизосом и гибель клеток Повреждение подлежащих сосудов, мышц, нервов (рис.5).43434023114000Рис.5. Стадии патогенеза обмороженияСогласно международной классификации (МКБ-10) выделяют более детальную характеристику обморожений в категории T33-T35 Отморожение (табл.2)Таблица 27239027749500Классификация обморожений по МКБ-10Тяжесть обморожения зависит от таких факторов, как абсолютная температура, охлаждение ветром, продолжительность воздействия, влажный/сухой холод, погружение в воду, качество одежды и сопутствующие заболевания пациента, такие как курение, заболевания периферических сосудов, невропатии, болезнь Рейно, проблемы с психическим здоровьем, злоупотребление психоактивными веществами и слабоумие и др. [15,16].Потребление алкоголя потенциально особенно разрушительно, поскольку вызывает потерю тепла из-за расширения периферических сосудов, а также ухудшает суждение. Это может повлиять на способность человека искать подходящее убежище, усугубляя травму. Было показано, что ампутация поврежденных частей более тесно коррелирует с продолжительностью воздействия холода, чем с температурой. Анатомически на руки и ноги приходится 90% зарегистрированных травм. Обморожение также может поражать лицо (нос, подбородок, мочки ушей, щеки и губы), ягодицы/промежность (при сидении на металлических сиденьях) и половой член (у бегунов и лыжников). Пациенты в крайнем возрасте (пожилые люди и младенцы/младшие дети) подвергаются большему риску из-за неподвижности и более высокого соотношения площади поверхности тела к массе (дети).ГЛАВА 2 ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ И ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ ОБМОРОЖЕНИЙ 2.1 Причины и факторы развития обморожений Основной причиной гипотермии является действие низких температур (холода). Холод как охлаждающая среда представляют собой комбинацию физических факторов (температура воздуха, влажность воздуха, радиационная температура, скорость ветра), обусловливающих охлаждение организма человека и других живых существ и требующих применения соответствующих мер для снижения теплопотерь. В климатических условиях России воздействию холода человек подвергается, в основном, на открытой территории в холодный период года (работающие в газовой и нефтяной промышленности,строительстве, на транспорте и др.). При этом холодовая травма, полученная в процессе работы на открытом воздухе в условиях низких температур, имеет три основных следствия (облитерирующий эндартериит, гипотермия – то есть общее переохлаждение тела, отморожение).Человеческий организм обладает системой терморегуляции препятствующей термическому поражению тканей, но при действии ряда внешних факторов, эффективность терморегуляции снижается, и возникают отморожения. Эти факторы можно разделить на следующие основные группы: 1. Погодные условия. Возникновению отморожений способствуют влажность и ветер. 2. Состояние теплоизоляции конечности. Тесная обувь, длительная неподвижность, необходимость постоянного удерживания в руках какого-либо предмета, снижают эффективность микроциркуляции, и как следствие способствуют возникновению холодовых поражений.3. Общее состояние организма. Ослабленный организм производит меньше тепла и как следствие более подвержен холодовой травме. Причинами приводящие повышению уязвимости человека к холоду самые разнообразные. Наиболее распространенные — это травмы, кровопотеря,недостаток пищи, усталость и стресс.4. Различные нарушения кровоснабжения. Развитию отморожений во многом способствуют облитерирующие заболевания конечностей, различные системные заболевания поражающие капилляры, и более крупные сосуды. Так же к отморожению более склонные ткани с низкойваскуализацией, например рубцовая ткань.Патологическое действие холода проявляется в виде развития общего переохлаждения организма и отморожений, а также их сочетания. В зависимости от условий охлаждения и клинического течения выделяют следующие виды местной холодовой травмы: От действия сухого холодного воздуха.Этот вид отморожения является «классическим». Температура воздуха при этом всегда отрицательная и обычно колеблется от -10 °С до -20 °С. Чаще поражаются открытые части тела — лицо, руки, ноги. Отморожения от действия холодного воздуха могут быть в форме окоченения или оледенения. При контакте с охлажденными предметами (контактные).Такие отморожения развиваются при соприкосновении пальцев рук, языка, губ и других частей тела с резко охлажденными, чаще металлическими предметами. Встречаются у рабочих, ремонтирующих машины на открытом воздухе, а также у детей, из озорства прикасающихся на морозе губами и языком к металлическим предметам. Могут быть в результате прямого контакта с крайне холодными веществами, такими как сухой лёд или жидкий азот. При длительном периодическом охлаждении (ознобление), в том числе во влажной среде (траншейная стопа) или вследствие погружения в холодную воду (иммерсионная стопа).Этот вид холодовой травмы следует рассматривать как хроническое отморожение, возникающее при повторном воздействии на пострадавшего внешней среды, температура которой выше 0°С. Ознобление может считаться профессиональным заболеванием у моряков, рыбаков, поливальщиков рисовых и хлопковых полей, сплавщиков леса и работников других профессий, которые по характеру своей работы многократно подвергаются действию холода, ветра, повышенной влажности. Озноблению подвергаются преимущественно кожные покровы открытых частей тела и особенно кистей. Кожа пораженных участков отечна, напряжена, холодна на ощупь, болезненна [6].Холодовые воздействия влияют на температурныйгомеостаз, что проявляется в развитии явления стимулированного холодом иммунодефицита, активизации перекисного окисления липидов, активизации метаболических процессов. Сдвиги в белковом, жировом и углеводном обмене обусловливают компенсаторное повышение теплопродукции. Развивается компенсаторная «холодовая вазодилатация». Холодный ветер также вреден для человеческих термофизиологических реакций. Это приводит к повышению артериального давления и увеличению частоты сердечных сокращений, которые действуют как сердечно-сосудистые стрессовые триггеры [2].Несмотря на сходство некоторых патофизиологических моментов, с функциональной точки зрения можно выделить неконтролируемую и контролируемую гипотермию. Неконтролируемая (непреднамеренная, случайная) первичная гипотермия развивается неожиданно и сопряжена с пребыванием в неблагоприятных условиях низкой температуры внешней (окружающей) среды, достаточной по интенсивности для снижения внутренней температуры тела, приводит к развитию холодовой травмы у пострадавшего. Неконтролируемая вторичная гипотермия возникает как осложнение другого первичного патологического процесса или состояния (болезни, травмы, отравления, хирургического вмешательства или введения препаратов), воздействующих на терморегуляцию организма. При этом основные заболевания или сопутствующая патология могут привести к развитию и прогрессированию первичной гипотермии.Контролируемая гипотермия применяется с лечебно- профилактической целью для уменьшения интенсивности обмена веществ, уровня функции тканей, органов и их физиологических систем, повышения их устойчивости к гипоксии, как во всем организме (гипотермия общая, в том числе криотерапия общая (криокамера) [8].Традиционно риск обморожения в общей популяции превалировал у военнослужащих. Однако с развитием технологий и доступности рекреационные виды спорта стали значительным источником случаев обморожения. Бездомные, дети и пожилые люди особенно уязвимы к обморожению. К преимущественным факторам риска обморожения относятся:Зимний сезон Отсутствие или недостаточное укрытие от холода Высокий коэффициент охлаждения ветром Экспозиция на большой высоте Длительная продолжительность воздействия Длительное пребывание во влажном состоянии Изменения психического состояния Злоупотребление алкоголем или наркотиками недоедание Иммобилизация Крайности возраста Бездомный Наличие медицинских расстройств, таких как диабет, гипотиреоз, заболевания периферических сосудов, инсульт или артрит. Курение.Выделяют три типа индивидуальных физических факторов и факторов здоровья могут способствовать обморожению:1) условия, способствующие потере тепла, 2) механическое или физическое сопротивление кровообращение в конечностях 3) проблемы, снижающие способность человека справляться с холодом.Условиями, способствующими потере тепла, являются:избыточное употребление алкоголя, вызывающее расширение капилляров, покраснение и рассеивание тепла мокрая одежда, обеспечивающая отвод тепла наружу открытая кожа лихорадка с излучением жара травма с кровотечением, кислородным голоданием и шоком, вызывающая общее охлаждение тела перенапряжение, как в вынужденных маршах на выживание, истощающее невосполнимые калории и тепло.При этом факторами риска, которые снижают способность человека избегать холодового воздействия являются:истощение или усталостьобезвоживание серьезная проблема на холоде, с последующим повышением кислотности крови, психическим расстройством, комой и смертью нервно-мышечное заболевание или предшествующее обморожение или не замерзание, с результирующей потерей чувствительности, предрасполагающей к дальнейшему обморожению психоз любой причины, допускающий поведение, способствующее замерзанию, с психической дезорганизацией, потерей терморегуляции и, как следствие, падением температуры тела. Вместе с тем, не только воздействие холодных температур может способствовать переохлаждению организма и обморожению. Так, в частности, условия повышенной влажности могут усугублять эффект отрицательного влияния на организм человека. Параметр повышенной влажности имеет особое негативное воздействие для людей, работающих под его воздействием. В связи с этим особое значение приобретают гигиенические требования к режиму работ в холодный период года на открытой территории. 2.2 Основные подходы к лечению обморожений Таким образом, в предыдущих главах установлено, что обморожение – это официальный клинический диагноз. Лечение пострадавших с общим переохлаждением и/или отморожениями определяется периодом и тяжестью травмы, тяжестью состояния пациента, распространённостью и глубиной повреждения тканей, проводится на всех этапах эвакуации и лечения в соответствии с установленным объемом медицинской помощи для каждого из этапов.Основные принципы лечения холодовой травмы:- устранение гипотермии и нормализация функций жизненно важных систем;- мероприятия, направленные на повышение температуры тела до уровня, свойственного организму и его тканям;- восстановление кровообращения в пораженных холодом областях; - профилактика и лечение местных и общих осложнений;- обеспечение оптимальных условий для заживления ран при отморожениях I-II степени, для очищения, гранулирования и рубцевания ран при поражениях III степени, для отграничения и отторжения омертвевших тканей при отморожении IV степени с последующим оперативным восстановлением кожного покрова.Уход за больными с обморожением начинается с согревания. Необходимо снять намокшую одежду и заменить ее сухой. При этом важно избегать сильного трения, так как это может привести к дальнейшему повреждению.Глубокие отморожения — тяжелое состояние, связанное со значительной заболеваемостью, и оно все чаще встречается у молодых активных лиц, подвергающих себя риску. Своевременное догоспитальное и окончательное госпитальное лечение важно для минимизации окончательной потери ткани и максимизации функциональности пораженной конечности.Стационарное ведение больных включает ванны с теплой водой, примерно 40-42°С. Больному с системной гипотермией следует управлять повышением внутренней температуры выше 35°С с помощью теплых внутривенных жидкостей, и это должно предшествовать согреванию пораженной конечности. В качестве обезболивающего препарата возможно применять НПВП (например, ибупрофен, в частности, для контроля боли и предотвращения дальнейшего воспаления, однако для достижения контроля над болью могут потребоваться более сильные анальгетики, включая наркотики. Согревание должно сопровождаться частой повторной проверкой чувствительности.Пациенты с полнослойными повреждениями и признаками ишемии и отсутствием восстановления тканевой перфузии после согревания могут быть кандидатами на тромболитическую терапию, которая поможет снизить потребность в пальцевой ампутации. При этом комбинированная терапия с применением внутривенного гепарина также может снизить потребность в пальцевой ампутации. Несмотря на споры, некоторые источники рекомендуют дренирование или иссечение белых мутных волдырей, в то время как геморрагические волдыри следует оставлять нетронутыми. Как и в случае с ожоговыми пациентами, особое внимание следует уделять предотвращению инфекций и обезвоживания. Чрезмерно агрессивная хирургическая обработка может привести к удалению кожи, которая в противном случае была бы жизнеспособной, поэтому перед хирургической обработкой следует добиться полного согревания. Признаки компартмент-синдрома (отек, отсутствие пульса, сильная боль) требуют срочного хирургического вмешательства. Отсроченная ампутация (до 6 недель после травмы) до определения жизнеспособности тканей может предотвратить хирургические осложнения из-за ненужных процедур [1]. Мультимодальный подход к лечению пациентов с обморожением может обеспечить наилучшие шансы на функциональное восстановление. Ключевым является обучение людей, обморожение во многих случаях можно предотвратить. Всем людям следует рекомендовать хорошо одеваться зимой, носить с собой дополнительные запасы одежды, если они занимаются зимними видами спорта, и избегать тесной одежды. Основными осложнениями после замораживания и последующего лечения могут быть инфекция и отмирание тканей, требующие ампутации. Менее трагичными последствиями являются повышенное потоотделение, потеря чувствительности, уменьшение количества подкожно-жировой клетчатки на пальцах рук и ног, постоянная глубокая боль, ограничение подвижности суставов и изменения ногтевого ложа. К другим необратимым последствиям относятся постоянные рубцы, истощение мелких мышц, деформация суставов, артритические изменения в костях и поражение сосудов конечностей, приводящее к неспособности защитить от пониженных температур в сочетании с повышенной чувствительностью к холоду.ЗАКЛЮЧЕНИЕТаким образом установлено, что обморожение, также известное как травма от холода, представляет собой повреждение тканей, возникающее из-за воздействия холода при температуре ниже нуля градусов по Цельсию. Бездомные, дети и пожилые люди особенно уязвимы к обморожению. Длительная продолжительность и воздействие более низких температур увеличивают риск обморожения и степень травмы;Выявлено, что обморожение имеет высокую медико-социальную значимость, в частности, для жителей нашей страны по причине того, что наиболее часто в общей популяции населения подвержены обморожению лица, социально незащищенные, пожилые, а также категории работников, основной труд которых задействован в северных широтах. Особые риски обморожения присутствуют у военнослужащих по причине постоянного нахождения в условиях повышенной влажности и перепада температур по местностям;Установлено, что в качестве основной причины и фактора риска обморожения определяется воздействие холода. Длительная продолжительность и более низкие температуры, а также повышенная влажность увеличивают вероятность и степень травмы. Некоторые ранее существовавшие состояния могут усугубить повреждение тканей из-за обморожения, включая заболевания периферических сосудов, недоедание, болезнь Рейно, сахарный диабет, употребление табака и т. д. Объединяющим паттерном среди этих состояний является плохое нарушение изоляции внутренних органов или дисфункция сосудистой системы;Определены основные направления лечения и помощи людям с обморожением. Так в частности, они касаются освобождения тела от влажной и мокрой одежды, перенос человека в теплое помещение и постепенное повышение температуры тела, например, путем отпаивания теплыми напитками, исключая алкоголь. В случае серьезной степени обморожения строго показана госпитализация и специализированная медицинская помощь. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Андрияшкин А. В. и др. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) //Флебология. – 2015. – Т. 2. – No. 4. – С. 2.Говорушко С.М. Влияние погодно-климатических условий на биосферные процессы // Геофизические процессы и биосфера. – 2012. – Т. 11, No 1. – С. 5–24Гонтарь С.Н., Жигалова Г.Г., Рясов А.А. Особенности повреждений и смерти от действия низкой температурына организм человека // Вестник Северо-Кавказского гуманитарного института. – 2016. - No 2. С. 283 - 286Клинические рекомендацииОтморожение. Гипотермия. Другие эффекты воздействия низкой температуры / Медицинская профессиональная некоммерческая организация «Общероссийскаяобщественная организация «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов» // 2021.–131 с.URL: http://combustiolog.ru/Коннов Д. и др. Изменения ритма сердца и дыхания при острой общей холодовой травме //Общая реаниматология. – 2015. – Т. 11. – No. 3. - С. 16—23Маковеев С. А. и др. Частота, структура и исходы гипотермии у взрослых пациентов при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии: многоцентровое ретроспективное исследование //Анестезиология и реаниматология. – 2019. – No. 4. – С. 31-37Михайличенко М. И. и др. Особенности нарушений микроциркуляции и межклеточных взаимодействий при местной холодовой травме //Регионарное кровообращение и микроциркуляция. – 2020. – Т. 19. – No. 2. – С. 11-17.Михайличенко М. И. и др. Патогенетическое значение дисфункции эндотелия в формировании гипертонуса периферической сосудистой стенки при местной холодовой травме //Патологическая физиология и экспериментальная терапия. – 2020. – Т. 64. – No. 4. – С. 54-61.Павлов, М. А. Степени обморожения / М. А. Павлов // XVIII Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых, аспирантов и студентов в г. Нерюнгри, с международным участием, посвященной 25-летию со дня образования Технического института (филиала) СВФУ : Материалы конференции. Секции 4-7, Нерюнгри, 30 марта – 01 2017 года. – Нерюнгри: Технический институт (филиал) федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования "Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова" в г. Нерюнгри, 2017. – С. 26-27Рахманов Р.С., Колесов С.А., Аликберов М.Х., Потехина Н.Н., Белоусько Н.И., Тарасов А.В., Непряхин Д.В., Жаргалов С.И. К вопросу о риске здоровью при влиянии погодно-климатических условий в холодный период года у работающих // Анализ риска здоровью. 2018.– №2.– с.70-77 URL: https://cyberleninka.ru/article/n/k-voprosu-o-riske-zdorovyu-pri-vliyanii-pogodno-klimaticheskih-usloviy-v-holodnyy-period-goda-u-rabotayuschih (дата обращения: 11.04.2022).Теньков А.А., Лунёва З.М., Съедин М.С. Анализ случаев смерти от переохлаждения и изучение патоморфологических признаков // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. Хабаровск, 2019. С. 191–193Хомяков О.В., Калинин М.А., Коньков С.В., Огурцов И.В., Шульгов Ю.И. Обучение сотрудников особенностям действий в условиях    низких температур окружающей среды // МНИЖ.– 2016.– №10-3 (52).– 195-198 URL: https://cyberleninka.ru/article/n/obuchenie-sotrudnikov-osobennostyam-deystviy-v-usloviyah-nizkih-temperatur-okruzhayuschey-sredy (дата обращения: 11.04.2022).Шаповалов К. Г. Роль дисфункции эндотелия в альтерации тканей при местной холодовой травме //Тромбоз, гемостаз и реология. – 2016. – No. 4. – С. 26-30Gross EA, Moore JC. Using thrombolytics in frostbite injury. J Emerg Trauma Shock. 2012;5(3):267–271. doi: 10.4103/0974-2700.99709Hallam MJ, Cubison T, Dheansa B, Imray C. Managing frostbite. BMJ. 2010;341:c5864. doi: 10.1136/bmj.c5864.Ikaheimo TM, Hassi J. Frostbites in circumpolar areas. Global Health Action. 2011;4 doi:10.3402/gha.v4i0.8456. Epub 2011 Oct 10.Preventing suicide: a global imperative. Geneva: World Health Organization; 2014. 92 p. Режим доступа: https://apps.who.int/iris/ rest/bitstreams/585331/retrieveWoo EK, Lee JW, Hur GY, Koh JH, Seo DK, Choi JK, Jang YC. Proposed treatment protocol for frostbite: a retrospective analysis of 17 cases based on a 3-year single-institution experience. Arch Plast Surg. 2013 Sep;40(5):510-6.