Роль медицинской сестры при организации и проведении противоэпидемических мероприятий

 ВВЕДЕНИЕ  3

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ   6

1.1 Понятие противоэпидемических мероприятий   6

1.2 Особенности и значимость организации противоэпидемических мероприятий   11

ГЛАВА 2. АНАЛИЗ РОЛИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПРИ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИИ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ 22

2.1 Характеристика деятельности медицинской сестры при организации и проведении противоэпидемических мероприятий  22

2.2 Пути повышения эффективности деятельности медицинской сестры при организации и проведении противоэпидемических мероприятий   26

ЗАКЛЮЧЕНИЕ   31

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК   34

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАПП – вакциноассоциированный паралитический полиомиелит ВГА – вирусный гепатит АВГВ – вирусный гепатит В ВГЕ – вирусный гепатит Е ВГС – вирусный гепатит СВБИ – внутрибольничные инфекции ВИЧ – вирус иммунодефицита человекаВКИ – врожденная краснушная инфекцияДОУ – дошкольные образовательные учреждения ДШО – дошкольно-школьный отдел в поликлинике ИПВ – инактивированная полиомиелитная вакцина ИФА – иммуноферментный анализКИЗ – кабинет инфекционных заболеваний ЛПО – лечебно-профилактическая организация ЛПУ – лечебные профилактические учреждения ОВП – острый вялый параличОГВ – острый гепатит ВОКИ – острая кишечная инфекцияОПВ – оральная полиомиелитная вакцинаОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция ПЦР – полимеразная цепная реакцияСВК – синдром врожденной краснухи СЛТ – стенозирующий ларинготрахеитСПК – санитарно-противоэпидемическая комиссия РПГА – реакция пассивной гемагглютинацииЦГСЭН – Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора ТУ – территориальное управление ВВЕДЕНИЕМассовое распространение одноименных инфекционных заболеваний, связанных общими источниками инфекций, называется эпидемией. Любое инфекционное заболевание возникает в результате проникновения в организм человека болезнетворных микроорганизмов - бактерий, вирусов, риккетсий, спирохет, а также грибков и простейших. Ежегодно на Земле переносят инфекционные заболевания свыше 1 млрд. человек.Возбудители инфекционных заболеваний, проникая в организм, находят там благоприятную среду для развития. Быстро размножаясь, они выделяют ядовитые продукты (токсины), которые разрушают ткани, что приводит к нарушению нормальных процессов жизнедеятельности организма.Эпидемия (греч. epidemia) - массовое распространение инфекционного заболевания человека в какой-либо местности, стране, в значительной превышающее обычный уровень заболеваемости.Опустошительные эпидемии и пандемии инфекционных болезней имели место во все периоды истории человечества. Число их жертв порой значительно превышало потери во время военных действий.Именно поэтому необходимо проводить противоэпидемические мероприятия, позволяющие не допустить распространения опасных болезней.Актуальность работы обусловлена значимостью выбранной темы. Санитарно-противоэпидемический режим играет огромную роль в работе любого медицинского учреждения. Соблюдение правил санитарно-противоэпидемического режима – является важной частью организации лечебного процесса и ухода за больными.Основу профилактики инфекционных болезней в масштабе страны составляют повышение материального благосостояния народа, обеспечение населения благоустроенным жильем, квалифицированной и доступной медицинской помощью, развитие культуры и т.д.Объект исследования. Противоэпидемические мероприятия.Предмет исследования. Роль медицинской сестры при организации и проведении противоэпидемических мероприятий.Цель работы. Изучить роль медицинской сестры при организации и проведении противоэпидемических мероприятий.Задачи работы:Рассмотреть понятие противоэпидемических мероприятий;Изучить особенности и определить значимость организации противоэпидемических мероприятий;Охарактеризовать деятельность медицинской сестры при организации и проведении противоэпидемических мероприятий;Рассмотреть пути повышения эффективности деятельности медицинской сестры при организации и проведении противоэпидемических мероприятий.Методы исследования: научно-теоретический; аналитический; наблюдение; сравнение.Структура работы. Работа состоит из введения, теоретической и практической части в виде двух глав, заключения и библиографического списка.ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ1.1 Понятие противоэпидемических мероприятийПрежде чем перейти к рассмотрению отдельных мероприятий в профилактике инфекционных заболеваний, необходимо разобраться, что подразумевается под терминами, которые широко встречаются в литературе по эпидемиологии, и какова теоретическая база организации и проведения тех или иных мероприятий. [1, 2]center74559Рисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 1. Противоэпидемические мероприятияРисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 1. Противоэпидемические мероприятияРисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 1. Противоэпидемические мероприятияРисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 1. Противоэпидемические мероприятияВ каждом разделе медицины имеется определенная система мероприятий. Важным разделом клинической медицины является система лечебных мероприятий. В профилактической медицине можно говорить о разделе, систематизирующем знания о профилактических мероприятиях. В гигиене сформулированы понятия первичной и вторичной профилактики. Мероприятия, направленные на профилактику инфекционных заболеваний, называют противоэпидемическими мероприятиями. [3]Противоэпидемические мероприятия — это совокупность обоснованных на данном этапе развития науки действий, обеспечивающих предупреждение возникновения инфекционных заболеваний среди отдельных групп населения, снижение заболеваемости совокупного населения и ликвидацию отдельных инфекций. [4, 5]1464657100989Рисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 2. Противоэпидемические мероприятия, направленные на источник инфекции включают в себя:Рисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 2. Противоэпидемические мероприятия, направленные на источник инфекции включают в себя:Рисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 2. Противоэпидемические мероприятия, направленные на источник инфекции включают в себя:Рисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 2. Противоэпидемические мероприятия, направленные на источник инфекции включают в себя:В приведенное определение понятия «противоэпидемические мероприятия» укладываются все действия, тем или иным образом связанные с предупреждением заболеваний инфекционными болезнями. При этом не учитывается время проведения мероприятий по отношению ко времени возникновения инфекционных заболеваний (до возникновения, во время распространения, после распространения). [6]Принято дифференцировать противоэпидемические мероприятия по времени их проведения на две группы: профилактические мероприятия — проводятся до возникновения заболеваемости инфекционными болезнями и преследуют цель недопущения появления этих заболеваний; мероприятия, проводимые в эпидемическом очаге (собственно противоэпидемические) — осуществляются в связи с возникновением эпидемического очага с целью предупреждения распространения инфекции в этом очаге и за его пределы.Разработка В. Д. Беляковым теории саморегуляции эпидемического процесса позволила объяснить внутреннее содержание выделенных двух групп мероприятий. Профилактический характер имеют те мероприятия, проведение которых препятствует формированию эпидемических вариантов возбудителя. К мероприятиям, проводимым в эпидемическом очаге (противоэпидемическим), относят те, которые препятствуют распространению эпидемических вариантов возбудителя. [7, 8]618036279524Рисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 3. Схема механизма передачи инфекцииРисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 3. Схема механизма передачи инфекцииРисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 3. Схема механизма передачи инфекцииРисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 3. Схема механизма передачи инфекцииСуществует множество мероприятий, которые могут быть отнесены к профилактическим или проводимым в эпидемическом очаге. С практических позиций наиболее рациональной является группировка каждой из названных групп по направленности их действия. [2, 4]Различают мероприятия, направленные на: источник инфекции; механизм передачи; восприимчивость организма. 11524268379Рисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 4. Структура эпидемического процесса как целостностной системыРисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 4. Структура эпидемического процесса как целостностной системыРисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 4. Структура эпидемического процесса как целостностной системыРисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 4. Структура эпидемического процесса как целостностной системыКроме этого, в данной группировке выделяют группу общих мероприятий. [7, 8]Дополнительные подходы к группировке предполагают выделение следующих групп противоэпидемических мероприятий:диспозиционные мероприятия — предупреждают заболевание в случае заражения (иммунокоррекция, иммунопрофилактика, экстренная профилактика);экспозиционные мероприятия — предупреждают заражение (изоляция, лечение, режимно-ограничительные, санитарно-ветеринарные, санитарно-гигиенические мероприятия, дератизация, дезинфекция, дезинсекция);мероприятия, требующие противоэпидемических средств или препаратов (лечение, дератизация, дезинфекция, дезинсекция, иммунокоррекция, иммунопрофилактика, экстренная профилактика);мероприятия, не требующие противоэпидемических средств или препаратов (изоляция, режимно-ограничительные, санитарно-ветеринарные, санитарно-гигиенические мероприятия). [9]Противоэпидемические средства— специальные препараты, которые используются при проведении противоэпидемических мероприятий. К основным группам противоэпидемических средств относятся: антибиотики, механические средства дератизации, химические ратициды, бактериальные ратициды, механические средства дезинфекции, химические дезинфектанты, инсектициды, акарициды, репелленты, хемостериллянты, вакцины, иммуномодуляторы, иммунные сыворотки, иммуноглобулины, бактериофаги. 1.2 Особенности и значимость организации противоэпидемических мероприятийПод группировкой понимается методическое распределение противоэпидемических мероприятий, являющееся следствием эпидемиолого-диагностической деятельности. [10]В соответствии с основными положениями учения об эпидемическом процессе видимую часть его можно представить как однолинейный процесс циркуляции неизменно вирулентного возбудителя в том или ином коллективе.Это представление нашло свое отражение в классической эпидемиологической триаде: источник инфекции, механизм передачи и восприимчивость организма, применительно к которой и проводится группировка противоэпидемических мероприятий.Соответственно выделяют основополагающие противоэпидемические мероприятия, направленные на нейтрализацию источников инфекции, разрыв механизма передачи и созданию невосприимчивости организма к инфекционным заболеваниям. [12]Целесообразно среди противоэпидемических мероприятий выделить те, для проведения которых требуются специальные препараты, обычно называемые противоэпидемическими средствами. К ним относятся этиотропные средства лечения, ратициды, дезинфектанты, инсектициды акарициды, ларвициды, иммуномодуляторы, вакцины, анатоксины, иммунные сыворотки, иммуноглобулины, бактериофаги и другие средства экстренной профилактики.И группа мероприятий, не требующая противоэпидемических средств, которые носят организационный характер. Таковыми являются изоляция, режимно-ограничительные, ветеринарно-санитарные и санитарно-гигиенические мероприятия противоэпидемической направленностиИмеется дополнительная классификация согласно которой все противоэпидемические мероприятия делят на диспозитивные и экспозитивные.Диспозитивные мероприятия преследуют цель предупредить заболевание в случае заражения, к ним относятся иммунокоррекция, иммунопрофилактика, экстренная профилактика. Другие мероприятия называются экспозиционными, они проводятся с целью предупреждения заражения людей, сюда входят: изоляция и лечение, режимно-ограничительные, санитарно-ветеринарные, санитарно-гигиенические, дератизация, дезинсекция, дезинфекция. [10]Особо следует остановиться на подразделении мероприятий на профилактические мероприятия и мероприятия в эпидемических очагах. В соответствии с положением теории саморегуляции эпидемического процесса профилактический характер имеют мероприятия, направленные на предупреждение формирования эпидемического варианта возбудителя в фазе резервации, а мероприятия в эпидемических очагах — это мероприятия по борьбе с распространением эпидемического варианта возбудителя, в фазе эпидемического распространения.Так при инфекциях управляемых средствами иммунопрофилактики, такими мероприятием является вакцинация.При стрептококкозах - этиотропное лечение больных и носителей может предупредить формирование эпидемического варианта возбудителя.При всех инфекциях препятствием к формированию эпидемического варианта возбудителя являются мероприятия по разрыву механизма передачи, поскольку они снижают вероятность пассажа возбудителя через восприимчивые организмы. [14]Остальные мероприятия разрабатывались в расчете на предупреждение или ограничение циркуляции вирулентного возбудителя.Содержание и организация проведения противоэпидемических мероприятий. Из всех рассмотренных вариантов группировок противоэпидемических мероприятий наиболее удобна и используется в практике классификация по признаку направленности на эпидемический процесс. Подобный подход к группировке нашел свое отражение в руководящих документах. [15]В целях нейтрализации источников антропонозных инфекций проводят изоляционные, лечебно-диагностические и режимно - ограничительные мероприятия, а зоонозных инфекций - ветеринарно-санитарные и дератизационные.Понятие "изоляция инфекционных больных " включает в себя:выявление больных и подозрительных на инфекционное заболевание, активно или пассивно;изъятие инфекционных больных из коллективов (семейных, производственных, или учебных);госпитализация в инфекционное отделение лечебно – профилактического учреждения;соблюдение противоэпидемического режима в лечебно – профилактическом учреждении.Инфекционные больные подлежат обязательной регистрации.Система регистрации инфекционных больных, принятая в нашей стране, обеспечивает:своевременную осведомленность санитарно-эпидемиологических учреждений и органов здравоохранения о выявлении случаев инфекционных заболеваний в целях принятия всех необходимых мер для предотвращения их распространения или возникновения эпидемических вспышек;правильный учет инфекционных заболеваний;возможность проведения оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа.Все медицинские данные об инфекционных больных заносятся в основную медицинскую документацию, соответствующую специфике лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ): медицинскую карту стационарного больного, медицинскую карту амбулаторного больного, историю развития ребенка, медицинскую карту больного венерическим заболеванием и др. В общепринятом порядке на каждый случай заболевания заполняют статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов, талон амбулаторного пациента. На каждый случай заболевания (подозрения), необычной реакции на прививку, укус, ослюнение животными заполняют экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку – форма №58. Извещение отсылают в течение 12 часов в территориальный центр санэпиднадзора по месту регистрации заболевания (независимо от места жительства больного). ЛПУ, уточнившее или изменившее диагноз, обязано составить новое экстренное извещение и в течение 24 часов отослать его в центр санэпиднадзора по месту обнаружения заболевания, указав измененный диагноз, дату его установления, первоначальный диагноз и результаты лабораторного обследования. [17]Для персонального учета инфекционных больных и последующего контроля полноты и сроков передачи информации в центр санэпиднадзора сведения из экстренного извещения вносят в специальный журнал учета инфекционных заболеваний – форма №60.Чем раньше выявлен инфекционный больной, тем меньше вероятность неконтролируемого выделения возбудителя во внешнюю среду и заражения окружающих. [18]Раннее и полное выявление инфекционных больных является предпосылкой своевременно начатого лечения, изоляции и проведения противоэпидемических мероприятий в очаге. Различают пассивное и активное выявление инфекционных больных. В первом случае инициатива обращения за медицинской помощью принадлежит больному или его родственникам. К методам активного выявления инфекционных больных относят: выявление больных по сигналам санитарного актива, подворные обходы, выявление больных и носителей при различных профилактических осмотрах и обследованиях (группы риска). Так, обязательному медицинскому осмотру и лабораторному обследованию подлежат дети пред поступлением в детское дошкольное учреждение, взрослые при приеме на работу на пищевые предприятия. К активному выявлению следует также отнести выявление инфекционных больных при проведении медицинского наблюдения в эпидемических очагах. [19]24990114539Рисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 5. Характеристика источников инфекцииРисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 5. Характеристика источников инфекцииРисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 5. Характеристика источников инфекцииРисунок SEQ Рисунок \* ARABIC 5. Характеристика источников инфекцииВыявленные инфекционные больные помещаются в инфекционные отделения лечебно – профилактических учреждений. О поступлении инфекционного больного в инфекционный стационар после постановки диагноза докладывается в ФГУ по месту жительства больного.В эпидемическом очаге проводятся режимно-ограничительные мероприятия, обеспечивающие особый режим поведения лиц, находящихся там. Характер этих мероприятий определяется эпидемиологическими особенностями инфекции и конкретными условиями обстановки.Режимно - ограничительные мероприятия проводятся с целью предупреждения заноса инфекции в населенные пункты, регионы, страны, а также при появлении инфекционных заболеваний среди населения с целью скорейшей ликвидации возникших эпидемических очагов и предупреждение выноса инфекции из региона. [20]Продолжительность режимно - ограничительных мероприятий определяется временем опасности заражения людей, т.е. со дня изоляции последнего больного, плюс максимальный инкубационный период. Выделяют следующие виды режимно -ограничительных мероприятий:усиленное медицинское наблюдение;обсервация;карантин.Усиленным медицинским наблюдением можно ограничиться в случаях, когда больные не являются источниками инфекции (большинство зоонозов), а также по результатам эпидемиологического обследования очага, при единичных случаях антропонозных инфекций (не особо опасных).Нарастание заболеваемости является основанием для введения режима обсервации, которое предполагает наряду с усиленным медицинским наблюдением частичное ограничение передвижений и перемещений населения в интересах ПЭО, развертывание обсерваторов.Наиболее жестким режимно - ограничительным мероприятием является карантин, который предусматривает полную изоляцию населения в очаге, обеспечиваемую вооруженной охраной при возникновении очагов ООИ или массовом распространении контагиозных инфекционных болезней. В наиболее сложных ситуациях сотрудники коммунальных служб и органов местной администрации переводятся на казарменное положение. Перемещения людей отменяются. Материально-техническое оснащение осуществляется через перегрузочные площадки. Внутри карантина происходит разобщение людей на относительно мелкие группы и организация питания этих групп через передаточные пункты. Для поддержания режима органами внутренних дел устанавливается комендантская служба. [5]Особую разновидность режимно - ограничительных мероприятий представляют санитарно-карантинные мероприятия на отечественных и иностранных транспортных средствах, пребывающих на территорию РФ. Санитарно-карантинные мероприятия проводятся согласно "Правилам по санитарной охране территории РФ от завоза и распространения карантинных и других инфекционных заболеваний".К болезням, на которые распространяются "Правила" относятся холера, чума и желтая лихорадка. В РФ санитарно-карантинные меры предусматриваются также в отношении сыпного возвратного тифа, малярии, бруцеллеза, сибирской язвы, ящура, сапа, мелиоидоза, бешенства, пситтакоза.Санитарно-карантинные мероприятия предусматривают опрос и при необходимости осмотр пассажиров и членов экипажа, проверку наличия установленных санитарных документов, санитарный осмотр транспортных средств и багажа, дезинфекцию и проведение других противоэпидемических мероприятий, определяемых характером инфекции и эпидемической обстановкой на транспортном средстве. [4]Ветеринарно-санитарные мероприятия производятся в целях предупреждения заражения личного состава возбудителями опасных для человека зоонозных инфекций. Они направлены на поддержание эпизоотического благополучия среди домашних животных, которые могут представлять опасность для населения и предупреждение поставок зараженных продуктов животного и растительного происхождения.При зоонозах домашних животных наиболее радикальной мерой является их уничтожение. В отдельных случаях, если речь идет о высокоценных породах животных, прибегают к лечению или созданию специальных хозяйств для содержания и санации пораженного скота. Наряду с обеззараживанием источников инфекции проводят мероприятия по уничтожению эктопаразитов – переносчиков возбудителей. При зоонозах такие меры проводит ветеринарная служба, которая предоставляет соответствующую информацию санитарно-эпидемиологической службе.При зоонозах диких животных (природно-очаговые болезни) проблема заключается в истреблении или уменьшении плотности популяции иногда на больших территориях, особенно при обнаружении случаев чумы, бешенства и др. Эти мероприятия являются дорогостоящими и проводятся по эпидемиологическим или эпизоотологическим показаниям специализированными учреждениями здравоохранения и ветеринарной службы. Хозяйственное освоение территорий (распашка степей, мелиорация, лесонасаждения) приводит зачастую к ликвидации природных очагов инфекционных болезней. [3]На специалистов государственной санитарно-эпидемиологической службы возлагается следующие обязанности:установление связей с ветеринарной службой для информации об эпизоотической обстановке и совместного проведения профилактических мероприятий;участие в выборе мест для развертывания эпидемиологически важных объектов;контроль совместно с представителями ветеринарной службы за соблюдением санитарных правил, содержание скота и территории животноводческих хозяйств;санитарный надзор за транспортировкой, хранением и кулинарной обработкой мяса и других продуктов животного и растительного про­исхождения. [2]Дератизационные мероприятия направлены на борьбу с грызунами, являющимися источниками инфекционных заболеваний. Различают профилактические и истребительные мероприятия, которые в свою очередь включают применение механических орудий лова и использование химических средств. Применение ратицидов может осуществляться как населением, так и специалистами дезинфекционных учреждений.Вторая группа мероприятий направлена на разрыв механизма передач, и одним из важнейших представителей являются санитарно-гигиенические мероприятия противоэпидемической направленности. В широком смысле этого слова речь идет о комплексе медицинских, санитарно-технических и хозяйственных мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья населения в различных условиях их деятельности. Эпидемиологическая направленность их определяется особенностями механизма и путей передачи возбудителей инфекционных заболеваний. Объектами приложения санитарно-гигиенических мероприятий являются факторы передачи. [7]Дезинфекция, как одно из мероприятий, направленных на механизм передачи, представляет собой уничтожение возбудителей инфек­ционных заболеваний на различных объектах внешней среды, являю­щихся факторами передачи инфекции в зависимости от показаний выде­ляют профилактическую, текущую и заключительную дезинфекции.Профилактическая дезинфекция проводится систематически независимо от эпидемической обстановки на эпидемиологически значимых объектах, накопление патогенных возбудителей которые представляют угрозу для населения.Текущая дезинфекция проводится в изоляторах и инфекционных отделениях лечебно – профилактических учреждений с целью уничтожения возбудителей в каждой порции выделений больных.Заключительная дезинфекция проводится не позднее 3 часов после изоляции, госпитализации или смерти больного для уничтожения возбудителей инфекционных болезней в местах, где он находился. Объем дезинфекционных мероприятий и очередность обеззараживания отдельных объектов определяется результатами эпидемиологического обследования.Дезинсекция - уничтожение переносчиков инфекционных заболеваний и бытовых паразитов или регулирование их численности на объектах внешней среды. Она включает мероприятия по предупреждению выплода членистоногих, их истребление и защиту населения. Ответственность за организацию дезинсекционных мероприятий возлагается на руководителей объектов, а методическое руководство и контроль за их качеством осуществляют специалисты ФГУ.В комплексе противоэпидемических мероприятий, обеспечивающих защиту населения от инфекционных болезней, входят иммунопрофилактика и экстренная профилактика. В качестве средств для проведения иммунопрофилактики используются живые, инактивированные химические вакцины и анатоксины. Проведение прививок регламентировано приказом Минздрава РФ № 375 от 2001 о введении в действие национального календаря прививок, где регламентированы обязательные профилактические прививки и прививки по эпидемическим показаниям. [9]Экстренная профилактика предусматривает применение антибиотиков, вакцин, сывороток, бактериофагов, химиопрепаратов, имму­ноглобулинов и других средств для предупреждения риска развития заболевания у зараженных или потенциально зараженных. [12]Решение о массовом применении средств экстренной профилактики в сложных эпидемических ситуациях принимается главным санитарным врачом области или страны. Применение данных средств отдельным лицам или в небольших группах военнослужащих определяется специалистами ФГУ.В группу общих мероприятий входят лабораторные исследования, которые проводится для выявления источников инфекции, подтверждения диагноза инфекционного заболевания, оценки санитарного состояния различных объектов, контроля качества дезинфекции и стерилизации, а также в других целях в зависимости от эпидемической обстановки.Основные лабораторные исследования осуществляются в ФГУ, перечень их определен в указаниях Минздрава РФ.Со всеми категориями населения должна проводиться работа по пропаганде гигиенических знаний и здорового образа жизни. [4]Вывод по первой главе работы. В данной главе работы рассматривались теоретические и организационные основы противоэпидемических мероприятий.Таким образом, противоэпидемические мероприятия можно определить как совокупность обоснованных на данном этапе развития науки рекомендаций, обеспечивающих предупреждение инфекционных заболеваний среди отдельных групп населения, снижение заболеваемости совокупного населения и ликвидацию отдельных инфекций. Противоэпидемические мероприятия проводят в случае возникновения (выявления) инфекционной болезни, профилактические -- постоянно, независимо от наличия или отсутствия инфекционного больного.Основу профилактики инфекционных болезней в масштабе страны составляют повышение материального благосостояния народа, обеспечение населения благоустроенным жильем, квалифицированной и доступной медицинской помощью, развитие культуры и т.д.Медицинские аспекты профилактики инфекционных болезней включают систематический санитарный контроль за водоснабжением населения; санитарный и бактериологический контроль за качеством пищевых продуктов, санитарным состоянием предприятий пищевой промышленности и объектов общественного питания, торговли и детских учреждений; проведение плановых дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных мероприятий; плановую специфическую профилактику среди населения; осуществление мер по санитарной охране границ с целью предупреждения заноса на территорию страны из-за рубежа инфекционных болезней и др.ГЛАВА 2. АНАЛИЗ РОЛИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПРИ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИИ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ2.1 Характеристика деятельности медицинской сестры при организации и проведении противоэпидемических мероприятийВБИ (внутрибольничные инфекции) – это термин, объединяющий инфекционные заболевания, которые возникают у пациентов в период нахождения их в стационаре, при лечении на дому или в условиях поликлиники, и у медицинского персонала в результате осуществления профессиональной деятельности. [2]В настоящее время термин ВБИ все чаще заменяется на более современное понятие ИСМП, что расшифровывается как «инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи».Наиболее часто встречающимися возбудителями ВБИ (в основном это условно-патогенные микроорганизмы) являются:грамположительные кокки (бета-гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк, пневмококк, энтерококк);грамотрицательные бациллы (энтеробактер, клебсиелла, протей, эшерихии, псевдомонады);различные вирусы (аденовирусы, вирус герпеса, вирус гриппа и парагриппа, возбудители вирусных гепатитов, цитомегаловирус, ритовирусы, ротавирусы, энтеровирусы и т.д.);патогенные и условно-патогенные грибы (плесневые, дрожжеподобные, лучистые). Главными свойствами внутрибольничных штаммов микроорганизмов, значительно затрудняющими борьбу с ними, являются:высокая изменчивость;устойчивость к внешним воздействиям (дезинфицирующим средствам, УФ-излучению и др.);устойчивость к антимикробным препаратам. Профилактика ВБИ в первую очередь подразумевает проведение противоэпидемических и санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на предотвращение различных путей передачи и распространения инфекционных агентов внутри лечебного учреждения.Роль медицинской сестры в осуществлении противоэпидемических и санитарно-гигиенических мероприятий в отделении заключается в следующих моментах: [11]Обеспечение соблюдения общих требований к санитарному содержанию оборудования, помещений и инвентаря. Все оборудование, инвентарь и помещения должны содержаться в чистоте. Медицинская сестра контролирует соблюдение графика и качество проведения влажной уборки помещений (мытья полов, оборудования, мебели, дверей, подоконников и т. д.) младшим медицинским персоналом. При обнаружении нарушений в выполнении данных мероприятий медсестра предоставляет санитаркам обратную связь, а в случае отказа от устранения недочетов сообщает об этом своему непосредственному руководству (обычно старшей медицинской сестре отделения). [8]Текущая влажная уборка должна проводиться минимум дважды в сутки или чаще, если это необходимо, с применением разрешенных дезинфицирующих и моющих средств с установленной концентрацией активных веществ. Весь инвентарь (тазы, ведра, швабры, ветошь и др.), предназначенный для уборки, должен быть маркирован, то есть на нем четко должны быть различимы указания видов уборочных работ и помещений, для уборки которых он предназначен. Инвентарь для различных видов работ и помещений должен храниться раздельно и использоваться исключительно по назначению.Генеральная уборка палат и других кабинетов и помещений отделения проводится также согласно утвержденному графику не реже одного раза в месяц и заключается в тщательном мытье и дезинфекции полов, стен, всего оборудования, мебели, защитных жалюзи, светильников и других предметов. В перевязочных, операционных блоках, родильных залах мытье и дезинфекция проводится каждую неделю, при этом помещения предварительно освобождаются от мебели, оборудования и другого инвентаря.Помещения, где проводятся работы, требующие особой стерильности, строгого соблюдения правил асептики и антисептики (родильные залы, операционные и др.), после завершения уборки, а также в процессе эксплуатации необходимо периодически облучать ультрафиолетом с помощью бактерицидных ламп. [9]Проветривать палаты и другие помещения, где требуется доступ свежего воздуха, необходимо не реже четырех раз в сутки.Использование средств индивидуальной защиты (глаз, органов дыхания, кожных покровов и др.) и санитарной одежды (бахил, халатов, шапочек) согласно установленным правилам. Так, санитарная одежда должна храниться в отдельном помещении и не должна использоваться дважды, пока не пройдет должную обработку. [4]Соблюдение мер предосторожности при общении с пациентами и выполнении процедур и манипуляций. Помимо использования санитарной одежды и СИЗ этот пункт подразумевает также мытье рук после контакта с каждым пациентом, использование антисептических средств, аккуратность при выполнении парентеральных вмешательств. Кроме того, запрещается садиться на постель пациента, брать его предметы при отсутствии необходимости, принимать от пациентов какие-либо вещи для передачи родственникам. [5, 8]Соблюдение личной гигиены. Медицинская сестра перед сменой и после ее окончания принимает гигиенический душ, следит за состоянием своих ногтей (они должны быть коротко острижены и не накрашены) и внешним видом в целом (волосы должны быть забраны под санитарную шапку, одежда должна быть специализированной, а сменная обувь должна быть изготовлена из моющегося материала). При появлении признаков инфекционного заболевания (ОРЗ или кишечной инфекции) медсестра должна сообщить об этом своему руководителю, который принимает решение отстранить работника от выполнения профессиональных обязанностей до полного выздоровления. [9, 12]Организация гигиены больных, в том числе контроль чистоты и смены постельного и нательного белья. Замена белья пациентам производится регулярно по мере загрязнения, но не реже одного раза в неделю. Если белье загрязняется выделениями больных, оно подлежит незамедлительной замене.Дезинфекция. В ходе дезинфекции уничтожаются патогенные и условно-патогенные микроорганизмы на объектах обстановки палат и других помещений отделения, на медицинском оборудовании и инструментарии. Для обеспечения эффективности дезинфекции должны использоваться разрешенные дезинфицирующие средства с определенной концентрацией активных веществ и выдерживаться время экспозиции. [7]Соблюдение требований к стерилизации изделий медицинского назначения и их предстерилизационной обработке. Стерилизация приводит к уничтожению всех микроорганизмов на обрабатываемых изделиях и инструментах. Эта процедура проводится для всех изделий медицинского назначения, которые применяются при манипуляциях, сопровождающихся нарушением целостности слизистых оболочек и кожных покровов, или соприкасаются со слизистыми оболочками, а также используются при оперативных манипуляциях у инфекционного больного или при проведении гнойных операций.Контроль наличия в отделении достаточного количества и запаса белья, моющих и дезинфицирующих средств, медицинских изделий, инструментов, уборочного инвентаря и др. 2.2 Пути повышения эффективности деятельности медицинской сестры при организации и проведении противоэпидемических мероприятийНаучные исследования последних десятилетий, основанные на принципах доказательности, убедительно показали, что важнейшими эпидемиологическими принципами профилактики, которые должны быть реализованы в лечебно-профилактической организациях, являются: [5]минимизация сроков пребывания пациента в стационаре;снижение степени агрессии медицинских технологий;ограничение использования высоко инвазивных процедур;обеспечение использования эпидемиологически безопасных медицинских технологий, что предполагает:разработку и внедрение эпидемиологически безопасных алгоритмов выполнения медицинских процедур, включающих детальное описание мер профилактики ИСМП;уменьшение факторов риска контаминации материалов, растворов, инструментов за счет ликвидации промежуточных пунктов обработки материалов; [8]обеспечение принципа дублирования барьеров защиты от потенциальных источников контаминации материалов и инструментов;обеспечение соблюдения правил техники безопасности при работе персонала с биологическими материалами и комплекса экстренных профилактических мероприятий при возникновении аварийных ситуаций с риском инфицирования медицинского персонала;разделение потоков с разной степенью эпидемической опасности на всех этапах лечебно-диагностического процесса;реализацию принципа индивидуальной изоляции (в том числе выполнение манипуляций пациенту с использованием индивидуальных укладок);систематическое проведение мер, направленных на ограничение селекции антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов за счет рационального использования антимикробных препаратов, в том числе с учетом результатов мониторинга антибиотикорезистетности микрофлоры в организациях здравоохранения; [9]эффективные адекватные изоляционно-ограничительные мероприятия;поддержание оптимальной степени микробиологической чистоты больничной среды за счет внедрения современных технологий уборки помещений и обеззараживания медицинских отходов;защита пациента от вторичного эндогенного инфицирования, включающая санацию хронических очагов инфекции; профилактическое применение антибиотиков; применение по показаниям иммуностимулирующей терапии; профилактическое применение пробиотиков (эубиотиков), бактериофагов, обеспечение качественной хирургической техники выполнения операций, процедур и манипуляций, а также ведения родов.Обязательным условием обеспечения эффективной профилактики ИСМП является оптимизация применения антибиотиков и других антимикробных препаратов в учреждениях здравоохранения, которая должна осуществляться при тесном взаимодействии врача-эпидемиолога лечебно-профилактической организации, клинического фармаколога, врача-бактериолога и врачей клинического профиля. [10]Оптимизация применения антибиотиков включает:внедрение в работу организации здравоохранения принципов применения антибиотиков на основе международных и национальных рекомендаций по антимикробной химиотерапии;разработку тактики применения антибиотиков с учетом существующих рекомендаций, информации о глобальном и региональном распространении резистентных возбудителей инфекции, данных многоцентровых исследований по антибиотикорезистетности и результатами мониторинга антибиотикорезистетности штаммов микроорганизмов в лечебно-профилактической организации;оценку стратегии и контроль использования антибиотиков в различных отделениях и типах организаций здравоохранения;оптимизацию периоперационной антибиотикопрофилактики в каждой конкретной организации здравоохранения;разработку научно обоснованного подхода к составлению формуляров антибиотиков и химиопрепаратов с проведением системного анализа и оценкой затратно-эффективной значимости отбираемых антибиотиков;разработку и внедрение методических материалов по стратегии применения антибиотиков для лечения и профилактики ИСМП.Оптимизация мер борьбы и профилактики ИСМП с различными путями передачи предполагает: [11]проведение ведущих профилактических и противоэпидемических мероприятий при различных группах инфекций в организациях здравоохранения различного профиля;рационализацию методов и схем экстренной профилактики, включая использование бактериофагов и иммуномодуляторов как для пациентов, так и медицинских работников;совершенствование мер, направленных на разрыв естественных механизмов передачи;определение тактики иммунопрофилактики медицинского персонала (в особых случаях - пациентов);внедрение современных мер защиты медицинского персонала от инфицирования;разработку рекомендаций по расчету необходимого количества средств индивидуальной защиты медицинского персонала;разработку стратегии и тактики мероприятий при обнаружении среди медицинских работников носительства возбудителей ИСМП;подготовку пакета нормативных и методических документов по профилактике ИСМП, изоляционно-ограничительным и другим мероприятиям при инфекциях с различными путями передачи в условиях лечебно-профилактических организаций, методических рекомендаций по правилам использования средств индивидуальной защиты медицинского персонала.Качество ухода за больными может быть как подходящим, так и неподходящим. Надлежащий уход соответствует современным знаниям об уровне и объеме помощи, необходимой для каждой патологии, с учетом индивидуальных особенностей пациента и возможностей медицинского учреждения. Если качество медицинской помощи неудовлетворительное, то такой корреспонденции нет. [14]Оценка качества медицинской помощи основывается на сравнении реальных действий врача, медсестры и представлений о том, какими они должны быть, с учетом индивидуальных особенностей пациента и конкретных условий оказания медицинской помощи. Оценка качества невозможна без указания ее критериевКритериями оценки качества медицинской помощи являются атрибуты, которые позволяют охарактеризовать следующее: Снижение риска прогрессирования существующих заболеваний пациента и возникновения нового патологического процесса; оптимальное использование имеющихся медицинских ресурсов; обеспечение удовлетворенности пациента своим взаимодействием с «медицинской системой». [5]Для оценки качества медицинской помощи необходимо иметь ее стандарты — нормативные документы, определяющие требования к качеству медицинской помощи при конкретном виде патологии (нозологической форме) с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностях конкретного медицинского учреждения.Не следует пренебрегать здравоохранением и социальной защитой медперсонала. Оборудование рабочего места должно соответствовать стандартам; необходимо соблюдать режим работы и отдыха, нормы нагрузки, нормы обеспечения ресурсами. [17]Вывод по второй главе работы. В данной главе работы проводился анализ роли медицинской сестры при организации и проведении противоэпидемических мероприятий.Таким образом, роль медицинской сестры в процессе лечения пациента, особенно в стационаре, трудно переоценить. Выполнение назначений врача, уход за тяжелобольными, проведение многих манипуляций — все это является прямой обязанностью среднего медицинского персонала, которые выполняются неукоснительно и без промедления. Медицинская сестра также участвует в обследовании пациента, подготовке его к различным лабораторно-инструментальным исследованиям, выполняет множество инвазивных манипуляций, контактируя с биологическими жидкостями пациентов и медицинскими отходами. И всё это время медсестра подвергается риску профессионального заражения внутрибольничными инфекциями.В медицинских учреждениях все пациенты должны рассматриваться как потенциальные источники инфекции, а аварийные ситуации, возникающие на рабочих местах, увеличивают риск инфицирования медицинского персонала.Проблеме инфицирования медицинских работников при выполнении ими должностных обязанностей уделяется особое внимание.Уровень заболеваемости среди медработников зависит от различных факторов: организации работы в ЛПУ, используемых медицинских технологий и инструментов, обеспеченности медперсонала индивидуальными средствами защиты, а также от понимания медперсоналом проблемы и правильной оценки степени риска инфицирования.ЗАКЛЮЧЕНИЕВ настоящее время политика развития здравоохранения рассматривает сестринское дело в качестве важнейшего ресурса и критерия эффективности оказания медицинской помощи.На сестринский персонал в практической деятельности возлагается широкий спектр обязанностей. Выполнение различных функций требует от медицинских сестер понимания причин возникновения осложнений и факторов, влияющих на здоровье людей.Организация санитарно-противоэпидемического и дезинфекционно-стерилизационного режимов в лечебно-профилактических учреждениях является отражением качества оказания медицинской помощи. Соблюдение принципов организации позволяет снизить частоту внутрибольничных инфекций в стационарах различного профиля, длительность пребывания пациентов в стационаре и экономические расходы, связанные с госпитализацией.Внутрибольничные инфекции (ВБИ, нозокомиальные инфекции) являются насущной проблемой для сотрудников всех медицинских учреждений. ВБИ — это инфекции, которые не были обнаружены открыто или скрыто во время госпитализации. То же самое относится и к больничным работникам, когда заболевание возникло в результате их работы в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ). Состояние пациента классифицируется как инфекция, когда он проявляется как нозологическое заболевание, а не как выделение колоний, т.е. наличие микроорганизмов, не оказывающих неблагоприятного воздействия на организм хозяина. Однако даже бессимптомный пациент может считаться инфицированным, если патогенные микроорганизмы обнаруживаются в нормально стерильном участке тела, таком как спинномозговая жидкость или кровь.Рост ВБИ связан с созданием крупных больничных комплексов, стремительным развитием методов интенсивной терапии, новых видов лечебно-диагностического оборудования, применением новых препаратов с иммуносупрессивными свойствами, постоянным наличием массы источников возбудителей инфекционных заболеваний у лиц, поступивших в стационар с недиагностированными инфекционными заболеваниями, тесным контактом между пациентами и медицинским персоналом. Более 2 миллионов человек в Соединенных Штатах ежегодно страдают от ВБИ. В России зарегистрировано около 30 000 случаев. Однако эти цифры в лучшем случае занижены в 30 раз. В первую очередь это инфекции мочевых путей, пневмония и гнойная септицемия у новорожденных, пациентов после родов и хирургических пациентов.Истинная заболеваемость и смертность от ВБИ намного выше зарегистрированных. Достаточно отметить, что в ожоговых и урологических отделениях больниц не ведется учет нозокомиальной заболеваемости, по поликлиникам и стоматологическим учреждениям таких данных нет. В 2005 году в российских медицинских учреждениях было зарегистрировано 16 вспышек инфекционных заболеваний ВБИ (всего 248 больных), в том числе 5 — в родовспомогательных учреждениях.Родильные отделения и акушерские учреждения считаются наиболее уязвимым звеном с точки зрения ВБИ (более 40% случаев). Пио-септические заболевания у новорожденных и тех, кто недавно родил, включают в себя такие серьезные инфекции бактериальной природы, как бактериальный менингит, сепсис, остеомиелит у новорожденных и перитонит, сепсис, эндометрит у тех, кто недавно родил и подлежат регистрации. Хирургические больницы занимают второе место после родильных домов по заболеваемости ВБИ, а амбулаторные — третье. Самые распространенные в нашей стране ВБИ часто называют гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцией, но это свидетельствует либо о серьезных нарушениях санитарно-гигиенических норм, либо о несовершенном учете нозокомиальной заболеваемости.Профессиональная компетентность является качественной характеристикой подготовленности специалиста, которая позволяет ему успешно действовать при реше­нии профессиональных задач. Под профессиональной компетентностью понимаются все приобретенные в ходе обучения и практи­ческой деятельности знания, умения и навыки.По мере совершенствования лечебно-диагностического процесса, внедрения современных методов лечения и организации сестринского ухода неизбежно повышаются требования к медицинской сестре, к ее личностным и профессиональным качествам. Для осуществления сестринского процесса медицинская сестра должна уметь выполнять сестринские манипуляции, используя современные технологии.Подводя итоги по проведённому исследованию, можно отметить достоверность выдвигаемой гипотезы о том, что соблюдение противоэпидемических мероприятий при работе с биологическими жидкостями и медицинскими отходами значительно снижает риск инфицирования медсестры. Это было доказано в ходе исследования.Следовательно, были выполнены поставленные цели и задачи работы.БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОКБезопасное обращение с пациентами на дому. - М.: Политехника, 2019. - 200 c.Белоусова, А. К. Практические навыки и умение медсестры инфекционного профиля / А.К. Белоусова, Л.А. Сербина. - М.: Феникс, 2021. - 128 c.Вакцинопрофилактика в работе участкового терапевта: учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности: 06010165 – Лечебное дело. / Орлова С.Н., Шибачева Н.Н., Копышева Е.Н. и др. // Иваново: ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, 2019. – 86 с.Вакцинопрофилактика у детей и взрослых: пособие для врачей / Орлова С.Н., Караваев В.Е., Баклушин А.Е., Шибачева Н.Н. // Иваново: ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, 2019. – 102 с.Дезинфекционное дело: учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям: 06010165 – Лечебное дело, 06010365 – Педиатрия.Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник / В.И.Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – 1008 с.Инфекционные болезни: учебник / под ред. акад. РАМН Н. Д. Ющука, проф. Ю. Я. Венгерова. 2-е изд. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – 190 с.Камынина, Н. Н. Теория сестринского дела. Учебник / Н.Н. Камынина, И.В. Островская, А.В. Пьяных. - М.: ИНФРА-М, 2019. - 224 c.Карманный справочник медицинской сестры / Т.П. Обуховец и др. - М.: Феникс, 2019. - 672 c.Касимовская, Н. А. Организация сестринской службы. Учебник / Н.А. Касимовская, В.Е. Ефремова. - М.: Медицинское информационное агентство, 2019. - 440 c.Лычев, В.Г. Руководство по проведению практических занятий по предмету «Сестринское дело в терапии» / В.Г. Лычев, В.К. Карманов. - Москва: Высшая школа, 2017. - 744 c.Обуховец, Т. П. Основы сестринского дела / Т.П. Обуховец, О.В. Чернова. - М.: Феникс, 2019. - 768 c.Обуховец, Т.П Сестринское дело и сестринский уход (СПО). Учебное пособие / Т.П Обуховец. - М.: КноРус, 2019. - 403 c.Организация противоэпидемических мероприятий в очагах важнейших инфекционных заболеваний: учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности: 060101 – Лечебное дело. / Орлова С.Н., Федоровых Л.П., Шибачева Н.Н., Копышева Е.Н. // Иваново: ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России, 2019. – 128 с.Организация профилактической и противоэпидемической работы в медицинских организациях стоматологического профиля: учебное пособие, рекомендовано УМО для подготовки студентов, обучающихся по специальности «Стоматология». / Шибачева Н.Н., Орлова С.Н., Федоровых Л.П., Курчанинова М.Г. // Иваново: ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, 2019. – 76 с.Организация работы медицинских учреждений по профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи: учебное пособие для системы дополнительного профессионального образования врачей. / Орлова С.Н., Шибачева Н.Н., Копышева Е.Н., Машин С.А. // Иваново: ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России, 2019. – 116 с.Организация санитарно-противоэпидемического и дезинфекционно-стерилизационного режимов в ЛПУ: Инструктивно-методическое пособие для практикующих медицинских сестер /Карпушкина Н.Б., Брусина Е.Б., Дроздова О.М. – Кемерово: ГУЗ КОКБ, 2019. – 52 с.Правовое обеспечение профессиональной деятельности. Учебник. - М.: Academia, 2017. - 272 c.Проведение профилактических мероприятий. Учебное пособие. - Москва: СИНТЕГ, 2019. - 129 c.Противоэпидемические мероприятия в очагах важнейших инфекционных заболеваний: учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности: 060101 – Лечебное дело. / Федоровых Л.П., Шибачева Н.Н., Орлова С.Н., Федосеева Е.С. // Иваново: ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, 2019. – 110 с.Сестринское дело при инфекционных болезнях с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологии. Учебник / Т.В. Антонова и др. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 416 c.Современная организация сестринского дела (+ CD-ROM). - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 576 c.Титаренко, Р. В. Сестринское дело при инфекционных болезнях и курсе ВИЧ-инфекции и эпидемиологии / Р.В. Титаренко. - М.: Феникс, 2021. - 608 c.Чернова, Ольга Васильевна Руководство для медицинской сестры процедурного кабинета / Чернова Ольга Васильевна. - М.: Феникс, 2019. - 789 c.Эпидемиология инфекционных болезней: учебное пособие / Н.Д. Ющук [и др.]. 3-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – 496 с.Эпидемиология: Учебное пособие. – 2-е изд, перераб. и доп. /Н.Д. Ющук, Ю.В. Мартынов. – М.: Медицина, 2019. – 448 с.Яромич, И. В. Сестринское дело / И.В. Яромич. - М.: Оникс, 2017. - 464 c.