Изучение принципов диагностики рака лёгкого при оказании первичной медико–санитарной помощи

Содержание:

Список сокращений, использованных в работе………………………….2

Введение…………………………………….………………………………3

1.ТЕОРИТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЛЁГКИХ ……...…………………………………………………………....5

Классификация рака лёгкого. ………………………………………...5

1.2 Принципы диагностики рака лёгкого…………………...………….…9

1.3 Принципы лечения рака лёгкого:…………………...…………… …12

ГЛАВА 2. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЛЁГКОГО ПРИ ОКАЗАНИИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ…21

2.1 Характеристика медико-санитарной помощи лечения рака лёгкого……………………………………………………………………………21

2.2 Особенности сестринского ухода при онкологических заболеваниях……………………………………………………………………..26

2.3 Изучение принципов диагностики рака лёгкого при оказании первичной медико–санитарной помощи……………………………………….29

2.4 Изучение принципов лечения заболевания рака легкого приоказании первичной медико–санитарной помощи……………………..33

Заключение………………………………………………………………..38

Список литературы…………………………………………………….…40

Список сокращений, использованных в работе:

ЭКГ – Электрокардиография;

МРТ– Магнитно-резонансная томография;

ПЭТ– Позитронно-эмиссионная томография;

МСКТ –Мультиспиральная компьютерная томография.

Введение:

Рак – это патологическое разрастание атипичных эпителиальныхклеток, которые замещают нормальные ткани. Изучением причин,механизмов развития и клинических проявлений, разработкой методовдиагностики, профилактики и лечения рака занимается онкология.Актуальность выбранной темы: как заболевание человека рак известенв течение многих веков. В общей структуре злокачественных опухолей рак составляет около 90%.Рак лёгкого одна из самых актуальных проблем клинической онкологии. С начала 20-го века заболеваемость населения раком лёгкого выросла в несколько раз. Во многих развитых странах (Англия, Бельгия, Голландия, Япония, Германия, США) это заболевание в структуреонкологических болезней занимает 1-е место среди мужской частинаселения. Мужчины болеют раком лёгкого значительно чаще, чем женщины(в соотношении 4:1) .Рак лёгкого - наиболее распространённое в мировой популяциизлокачественное новообразование. По данным Международного агентства по изучению рака (МАИР), в мире ежегодно диагностируют около 1 миллиона новых случаев рака лёгкого, что составляет более 12% от числа всех выявленных злокачественных новообразований.Заболеваемость населения раком лёгкого за последние 50 лет вомногих странах имеет неуклонную тенденцию к росту. В структуреонкологических заболеваний у мужчин рак лёгкого составляет 25%, среди женского населения - 4,3% .В мире самая высокая заболеваемость раком лёгкого (80-90 на 100тысяч) у мужчин в США, Новой Зеландии. Заболеваемость у женщин в 3-10 раз ниже, чем у мужчин.В России рак лёгкого занимает 1-е место в структуре заболеваемостинаселения злокачественными новообразованиями (15%) и смертности от них (21%). Более 85% заболевших составляют мужчины. Заболеваемость раком лёгкого в России у мужчин составляет 66 на 100 тысяч населения, у женщин-6,9. Самые высокие показатели заболеваемости раком лёгкого у мужчин в Саратовской области, в Калмыкии, в Омской области.Заболеваемость злокачественными опухолями лёгкого повышается сувеличением возраста мужского и женского населения в группе 70-75 лет. Возраст почти 70% больных превышает 60 лет.Уровни заболеваемости злокачественными новообразованиями лёгкогоявляются комплексным отражением факторов риска, эффективностидиагностики и качества регистрации медицинской помощи, влияющейна выживаемость больных, и качеством регистрации причин смерти. Впоследнее десятилетие сестринский процесс изучается как научный метод сестринского ухода с использованием современных технологий и методов. В настоящее время медицинские сёстры решают различные проблемы пациента, как физиологические, так и психологические и духовные.По вопросам диагностики, лечения, реабилитации, ухода существуетбольшое количество отечественной и зарубежной литературы, однаконедостаточно изучены особенности процесса сестринского ухода запациентами со злокачественными опухолями лёгких с использованием новых инновационных технологий. Это и определило актуальность выбранной темы.В целом эпидемиологические и статистические данные о высокойраспространённости рака лёгкого, его значительном удельном весе вструктуре смертности населения большинства стран, отсутствиисущественного прогресса в лечении свидетельствуют о том, что рак лёгкого и в 21-м веке будет острой проблемой, выходящей за рамки медицинской. Цели исследования:-Изучить особенности процесса сестринского ухода за онкологическими больными со злокачественными заболеваниями лёгких (раклёгкого) -Организация и внедрение новых методов по уходу за онкологическими больными.Для достижения целей работы поставлены следующие задачи:- выявить особенности онкологических заболеваний органов дыхания;- определить роль медицинской сестры в процессе сестринского уходаза пациентами со злокачественными заболеваниями лёгких;- организация «школы» больного с онкологическими заболеваниямилёгких.Объектом исследования является пациент со злокачественнымизаболеваниями лёгких.Предметом исследования являются процесс сестринского ухода запациентами с раком лёгкого и методы ухода за такими больными.Глава1. ТЕОРИТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЛЁГКИХ:1.1 Классификация рака лёгкого. Рак лёгкого среди других злокачественных опухолей внутреннихорганов занимает особое место. Эти особенности определяются, с одной стороны, быстрым ростом заболеваемости, тенденцией к ещё большему ускорению темпов роста заболевания, а с другой стороны особенностями развития и течения опухоли в органе с богатым кровоснабжением, рано дающим лимфогенные и гематогенные метастазы. Исходными элементами роста опухоли могут быть покровный эпителий слизистой оболочки бронхов и эпителий бронхиальных слизистых желёз.Быстрый рост заболеваемости раком лёгкого объясняется тем, чтобольшинство современных людей, живущих в больших городах, ведётмалоподвижный образ жизни и постоянно вдыхает вредные вещества,имеющиеся в окружающем воздухе. Механизация, транспорт и особенности санитарного состояния крупных городов, несомненно, оказывают влияние на концентрацию и состав вдыхаемых канцерогенов. Они присутствуют в дорожной пыли и выхлопных газах автомобилей, грузовых машин и городского транспорта.Жизнь города тесно связана с промышленными предприятиями,выбрасывающими в атмосферу большое количество металлической пыли, соединений никеля, мышьяка, асбеста, хрома и других веществ, оказывающих канцерогенное действие на лёгочную ткань.Частота рака лёгкого находится в прямой зависимости от продолжительности и интенсивности потребления табака. Риск заболеть раком лёгких у курящих более двух пачек сигарет в день в 20 раз выше, чем у некурящих.Широкие эпидемиологические исследования позволили установить,что одной из основных причин увеличения заболеваемости раком лёгкого у мужчин является курение, причём риск возникновения рака увеличивается пропорционально числу выкуриваемых сигарет, общей продолжительности курения, возрасту, в котором начато курение.Многие исследователи указывают на рост заболеваемости средиженщин. В основном это связывается с распространением привычкимолодых женщин курить, но также не исключается влияние эндокринных сдвигов, связанных с возросшим потреблением гормональных препаратов.Профессиональная деятельность человека тесно связана свозникновением заболевания. Чаще рак лёгкого выявляет у шахтёров,маляров, токарей-станочников, у людей, работающих в цехах попроизводству лакокрасочных средств.Причины возникновения рака лёгкого:-курение-загрязнение окружающей среды-промышленное производство-профессиональная деятельность человека-хронические заболевания органов дыхания-питаниеНа основании анализа данных литературы и результатов собственныхнаблюдений можно сделать вывод, что основными критериями повышенного риска развития рака лёгкого являются следующие:Генетические факторы риска:-первичная множественность опухолей (излеченный пациент отзлокачественной опухоли).-развитие рака лёгкого в семье у ближайших родственников.Экзогенные факторы риска:-курение.-загрязнение окружающей среды канцерогенами.-профессиональные вредности.Эндогенные факторы риска:-возраст более 40 лет.-наличие хронических лёгочных заболеваний (хроническаяобструктивная болезнь лёгких, бронхит, туберкулёз, локализованныйпневмофиброз).Рак лёгкого – патология, для которой характерна обратная зависимостьмежду уровнем риска развития и социально-экономическим статусом,которая более выражена в мужской популяции.Симптомы рака лёгкого, и его правильная диагностика в значительнойстепени зависят от анатомической локализации опухоли (в том или ином отделе бронхиального дерева, в паренхиме) и характера её ростаотносительно просвета бронха.Различают центральный рак лёгкого, возникающий в крупных бронхах(главный, долевой, промежуточный, сегментарный), и периферический,исходящий из ветвей субсегментарных бронхов или локализующийся впаренхиме лёгкого.3)Атипичные формы, обусловленные особенностями метастазирования:-медиастинальная форма - множественное метастатическое поражениевнутригрудных лимфатических узлов без установленной локализациипервичной опухоли в лёгком.-диссеминированная форма – множественное поражение лёгких безустановленной локализации первичной опухоли в других органах.Многочисленные классификации других авторов включают вариантызаболевания, связанные с прорастанием органов или с отдалённымиметастазами, что не позволяет выработать правильную диагностическую и лечебную тактику. Однако большинство авторов признают целесообразность выделения центрального и периферического рака, поскольку клинико-рентгенологическая и эндоскопическая картина при этих формах значительно различается.Соотношение центрального и периферического рака лёгкого у мужчини женщин различно. Центральный рак наблюдается у 64,2% мужчин и у 48,3% женщин. Периферический рак наблюдается у 37,5% мужчин и у 23,6% женщин. Несмотря на значительное увеличение заболеваемости ракомлёгкого среди женщин, прослеживается тенденция к преобладанию мужчин среди больных с данной патологией.1.2Принципы диагностики рака лёгкого:В последние десятилетия благодаря использованию рентгенологических, бронхологических, морфологических (гистологических, цитологических), радионуклидных, ультразвуковых, хирургических и многих других методов диагностики опухолей лёгких был выработан алгоритм действий, целью которого является установление точного диагноза.Оптимальное планирование диагностики с целью определенияфакторов прогноза после лечения больных с опухолью лёгкого должно основываться на следующих основных принципах:1) Первичная диагностика опухоли лёгкого с установлениемлокализации и клинико-анатомической формы.2) Уточняющая диагностика, направленная на определение призлокачественных опухолях точных границ распространения опухолевого процесса (истинные размеры первичной опухоли, степень поражения внутригрудных лимфатических узлов, прорастание прилежащих органов, отдалённые метастазы).3) Морфологическая диагностика опухоли с уточнением её гистологической структуры. 4) Определение статуса больного, функциональных возможностей жизненно важных органов и систем организма (иммунитет, генетическиеотклонения, ЭКГ, функция внешнего дыхания).Основные методы диагностики рака лёгкого:1.Субъективное обследование больного: сбор анамнеза.Внимательный расспрос позволяет довольно точно установить время возникновения симптомов и динамику их развития, которые отражают динамику роста опухоли. Известно, что между возникновением опухоли иначалом её клинического проявления проходит 2-3 года.2. Объективное обследование больного: наружный осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация.3 .ЭКГ.4. Лабораторные методы исследования: клинический и биохимический анализ крови, определение онкомаркеров в крови.Онкомаркеры не применяют для обследования больного с цельюранней диагностики рака лёгкого. Но их широко используют в клинической практике для контроля радикальности операции, оценки эффективности консервативной противоопухолевой терапии и для наблюдения за течением заболевания.5. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки - один из основных методов диагностики опухолей лёгких. Исследование позволяет у 80% больных своевременно диагностировать заболевание и предположить характер опухоли (злокачественная или доброкачественная).6. Компьютерная томография грудной клетки и других органов (КТ) – более информативный метод диагностики опухолей лёгких, чемрентгенологический метод исследования. Преимуществами метода являются возможность получить изображения поперечных срезов органов грудной полости и контрастность снимков благодаря высокой структурной и пространственной разрешающей способности.7. Магнитно-резонансная томография (МРТ) – единственный метод, позволяющий объективно оценить распространённость опухолевого процесса и тем самым определить лечебную тактику. Этот метод является высокоинформативным для определения отдалённых метастазов. Но возможности МРТ в диагностике начальных форм рака лёгкого ограничены.8.Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, надключичных зон. Данное исследованиепроводится с целью оценки функциональной способности органов и для выявления патологии в них.9. Бронхологическое исследование с прицельной биопсией. ЭтоИсследование проводится с целью получения материала гистологического исследования, определения локализации и размераопухоли, для оценки функционального состояния органов средостения.10. Цитологическое исследование мокроты (5-6 анализов), особенно после бронхоскопии.На основании результатов перечисленных исследований устанавливают стадию заболевания, гистологическую структуру опухоли, функциональные возможности жизненно важных органов и систем организма больного. Дополнительные методы исследования больного определяются по показаниям.Важно подчеркнуть необходимость единого подхода к планированию диагностических исследований. Применение всего многообразия методов диагностики у одного больного нецелесообразно. Необходимо составление индивидуального плана обследования больного, который включал бы минимальное число диагностических методов и одновременно обеспечивал бы получение информации, необходимой для выработки лечения.1.3 Принципы лечения рака лёгкого:Всем людям, особенно курильщикам, рекомендуется периодически диагностировать рак легких.Всем взрослым один раз в год, как правило, проводится профилактическая флюорография - рентгенологическое исследование легких. Если на флюорограмме в легких обнаружены какие-либо изменения, врач назначает дополнительные исследования для установления правильного диагноза. Рассмотрим основные методы диагностики, применяемые при раке легких:Рентгеновские лучи света:С его помощью на рентгеновской пленке получают изображения грудной клетки в различных положениях (проекциях), что позволяет оценить характер тени опухоли или ее признаки (размер, расположение), состояние окружающего легкого. ткани, изменения средостения (пространство между легкими, где находится сердце, крупные сосуды, пищевод, трахея, лимфатические узлы). Примерно у 80 процентов пациентов этот метод исследования позволяет установить первоначальный диагноз рака легких.Перед началом инструментального обследования врач обязательно опросит пациента, выяснит все его жалобы и историю их развития (анамнез), после чего осмотрит пациента. На основании полученных данных будет составлен план обследования, в который помимо обязательных банальных анализов (кровь, моча, электрокардиограмма и другие) включены специальные методики исследования органов грудной клетки.Бронхоскопия:Еще один основной и обязательный метод исследования рака легких - бронхоскопия. С его помощью тонкий гибкий инструмент с линзой и осветителем на конце вводится в просвет трахеи и бронхов. С помощью бронхоскопии можно не только визуально оценить изменения стенки органа, но при необходимости взять соскоб или кусок ткани для исследования под микроскопом (цитология и гистология соответственно) для определения наличия злокачественные раковые клетки. Микроскопическое подтверждение любой злокачественной опухоли обязательно, и рак легких не исключение. Современные волоконно-оптические бронхоскопы позволяют увеличивать изображение и выводить его на экран монитора, делать фотографии и видео для будущих подробных исследований. Такое исследование бронхов в отношении рака легких более эффективно (до 95-98 процентов) при центральных формах рака, когда опухоль находится в крупных бронхах и до нее легче добраться аппаратом. При периферическом раке легких эффективность составляет порядка 60-70 процентов, что тоже много. Компьютерная томография грудной клетки:Компьютерная томография грудной клетки - это высокоточный, уточняющий метод исследования. Он позволяет более детально и с высоким разрешением изучить размер и расположение опухоли, ее рост в окружающие органы, наличие метастазов (вторичных опухолевых поражений) в окружающей легочной ткани, в лимфатических узлах средостения, в кости грудного отдела позвоночника, ребер и грудины. Пункция опухоли:Это метод, при котором тканевой материал получают непосредственно из опухоли или метастазов с помощью специальной иглы, если при бронхоскопии не удается подтвердить диагноз повторным забором материала для биопсии. Пункция опухоли может производиться под контролем рентгена или компьютерной томографии непосредственно через кожу грудной стенки, может выполняться через стенку пищевода под контролем ультразвукового зонда. Использование пункционной биопсии необходимо для получения микроскопического подтверждения диагноза, без которого невозможно начать лечение. Если рак легких возникает из-за скопления жидкости вокруг легкого (в плевральной полости), то может потребоваться прокол тонкой иглой через кожу, чтобы вывести эту жидкость и исследовать ее под микроскопом, так как она очень часто содержит раковые клетки.. Чтобы исключить распространение опухоли по организму человека (появление метастазов в других органах), протокол обследования дополняется дополнительными методами. Для исключения поражения печени, лимфатических узлов брюшной полости, надпочечников проводится ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ). При подозрении на метастазы в кости проводится сцинтиграфия костей скелета - это введение в кровь небольшого количества слаборадиоактивного препарата и исследование его накопления в костях. При подозрении на поражение головного мозга (есть соответствующие жалобы) проводится компьютерная или магнитно-резонансная томография. Торакотомия:Если никакими другими методами не удалось выяснить причину выявления легких с помощью рентгена, то может быть использована диагностическая операция, так называемая торакотомия - это вскрытие грудной клетки, в котором визуально находится патологический очаг. оценивается, фрагмент ткани берется непосредственно из него для исследования под микроскопом (биопсия). Если диагноз рак легкого подтвержден и нет противопоказаний к хирургическому лечению, опухоль может быть немедленно удалена. Комплекс обследований позволяет установить диагноз рака легких, оценить стадию и степень распространения опухоли по организму человека и спланировать оптимальный план лечения, необходимый в конкретной ситуации. У пациентов с немелкоклеточным раком легкого используются следующие методы лечения: хирургическое вмешательство, лучевая терапия, химиотерапия, комбинированное лечение (хирургическое вмешательство и лучевая терапия или химиотерапия), химиолучевое лечение. Иммунотерапия находится в стадии клинических испытаний, особенно в сочетании с другими методами. Хирургическое лечение больных с резектабельными формами рака легкого считается наиболее радикальным методом, при котором есть реальные перспективы полного излечения. Основными условиями радикальности операции являются удаление единичного блока легкого или доли и регионозависимых лимфатических узлов с окружающей тканью в пределах здоровых тканей, на расстоянии 1,5-2 см от линии пересечения бронхов. видимый край опухоли, а также отсутствие опухолевых клеток по краям пересеченного бронха, сосудов и дополнительно резецированных органов и тканей. Абсолютными онкологическими противопоказаниями к операции на легких по поводу рака являются морфологически подтвержденные метастазы в отдаленных органах (за исключением надпочечников и головного мозга) и лимфатических узлах, обширный рост опухоли или метастазы в аорте, верхней полой вене, пищеводе и противоположном главном бронхе, который не допускают их резекцию, метастатическое поражение париетальной плевры при специфическом карциноматозном плеврите.Комбинированная операция с резекцией бифуркации трахеи, предсердия, пищевода, аорты, верхней полой вены часто является радикальным хирургическим вмешательством.При периферическом раке легкого размером до 3 см возможно проведение экономичной субдолевой резекции - классической сегментной эктомии с раздельной обработкой элементов корня сегмента, обязательной ревизией легочных и бронхолегочных лимфатических узлов и срочно. морфологическое исследование. Если в них обнаружены метастазы, следует провести как минимум лобэктомию. Химиотерапия немелкоклеточного рака легкого показана при наличии противопоказаний к хирургическому и лучевому лечению.В различных комбинациях назначаются следующие препараты: доксорубицин, цисплатин, винкристин, этопозид, циклофосфамид, метотрексат, блеомицин, нитрозометилмочевина, винорелбин, паклитаксел, доцетаксел, гемцитабин и др. Как правило, проводится до 6 курсов химиотерапии с интервалами. 3-4 недели. Объективное улучшение (частичное рассасывание первичной опухоли, регионарные и отдаленные метастазы) наступает у 6-30% пациентов, но полная резорбция встречается редко. Химиотерапия неэффективна при метастазах в кости, мозг и печень. Когда химиотерапия сочетается с лучевым лечением (возможно их одновременное или последовательное использование), достигаются наилучшие результаты. Химиолучевое лечение основано на возможности как аддитивного эффекта, так и синергизма без суммирования токсических побочных эффектов. Лучевая терапия немелкоклеточного рака легкого проводится в радикальных целях или в качестве паллиативного вмешательства.Ожидается, что радикальная лучевая терапия будет иметь длительный и устойчивый эффект в результате гибели всех клеток первичной опухоли и внутригрудных метастазов. При малодифференцированных формах рака в области облучения также включаются надключичные зоны. Лучевая терапия по радикальной программе (общая очаговая доза не менее 60-80 Гр) может быть назначена пациентам с раком легкого I-II стадии, которым хирургическое лечение противопоказано или которые отказались от него. Лучевая терапия по паллиативной программе (общая очаговая доза не более 45 Гр) планируется при III стадии рака легкого. Противопоказания к лучевой терапии включают обильное кровохарканье или кровотечение, неопластический плеврит, множественные отдаленные метастазы, обширную инвазию первичной опухоли или метастазов в сосуды средостения, пищевода, трахеи, лейкопению (менее 3х109 / л), тромбоцитопению (менее 10х109). / л), инфаркт миокарда, декомпенсированные формы легочно-сердечной, сердечно-сосудистой, печеночной и почечной патологии.Комбинированное лечение. Сочетание радикального хирургического вмешательства с лучевой терапией или лекарственным противоопухолевым лечением, или иммунотерапией приводит к повышению эффективности хирургического лечения больных немелкоклеточным раком легкого II - III стадии. Дополнительные методы лечения используются до или после операции, а также во время нее. Факторы, влияющие на рак легких: Курение является наиболее важным фактором химически индуцированного рака легких. На конференциях, проведенных под эгидой Международного агентства по изучению рака, посвященных проблеме курения, был сделан вывод, что 70-95% случаев рака легких связаны с ним, и риск развития этого заболевания среди курильщиков составляет: в среднем в 10 раз выше, чем среди некурящих. Было обнаружено, что табачный дым содержит более 3800 химических веществ, многие из которых являются канцерогенными для человека. К ним относятся, прежде всего, полиароматические углеводороды, включая бенз (а) пирен (БП), 2-толуидин, 2-нафтиламин, 4-аминобифенил, никель, полоний-210 и ряд N-нитрозосоединений. Важным параметром, определяющим уровень N-нитрозосоединений в табачном дыме, является содержание нитратов в табаке. Относительный риск развития рака легких, связанный с курением, увеличивается и зависит от количества выкуриваемых сигарет в день. Однако продолжительность курения является более важным фактором, чем количество сигарет, выкуриваемых за день. Профессиональные факторы. Профессиональные факторы играют важную роль в развитии рака легких. Этиологическая связь возникновения рака легких с такими веществами и производственными процессами, как асбест, мышьяк, хром, никель и их соединения, радон и продукты его распада, горчичный газ, каменноугольная смола, подземная добыча гематита, алюминиевая промышленность, производство, связанное с коксование угля, выплавка чугуна и стали, резиновая промышленность и т. д. Доля рака легких, связанного с профессиональными факторами, колеблется от 4 до 40%, в зависимости от места и времени исследования, а также от концентрации в районе эпидемиологического исследования. в определенный период времени действует тот или иной канцерогенный фактор. Следует отметить, что курение и профессиональные факторы синергетически влияют на риск рака легких. Загрязнение воздуха. Рак легких в большей степени, чем другие формы злокачественных опухолей, связан с загрязнением воздуха канцерогенными веществами. Эти вещества встречаются не только на территории производящих их промышленных предприятий, в промышленных центрах, вдоль автомобильных дорог, но и далеко за их пределами. Население, проживающее в городах и территориально-промышленных комплексах с развитой промышленностью, преимущественно тяжелой, химической, нефтехимической и нефтеперерабатывающей промышленностями, чаще страдает онкологическими заболеваниями, в том числе раком легких, чем в городах, специализирующихся на легкой и пищевой промышленности. Однако существующие эпидемиологические данные о загрязнении воздуха как этиологическом факторе рака легких указывают на то, что загрязнение воздуха, скорее всего, влияет на риск развития этого заболевания, но гораздо важнее влияние курения и профессиональных факторов. Загрязнение воздуха жилых помещений. В последние годы проявился большой интерес к изучению роли загрязнения воздуха внутри помещений табачным дымом и альфа-частицами в радиоактивных исследованиях радона и его производных в этиологии рака легких. Было показано, что химический состав табачного дыма, поступающего в воздух (боковой поток), несколько отличается от состава вдыхаемого дыма при активном курении (основной поток). В частности, боковой поток имеет более высокое содержание аммиака, аминов, включая ароматические амины, и газообразных N-нитрозосоединений, чем основной поток. ГЛАВА 2. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЛЁГКОГО ПРИ ОКАЗАНИИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ:2.1 Характеристика медико-санитарной помощи лечения рака легкого:Исторические этапы формирования и становления онкологии в России уходят в далекое прошлое.С конца XIX в. помощь пациентам с онкологическими заболеваниями в России оказывается на основе частной благотворительности. По предложению профессора Императорского Московского университета Л.Л. Левшина его ученик приват-доцент В.М. Зыков обратился к общественности страны с воззванием принять участие в противораковой борьбе. В больницах Петербурга, Тамбова, Варшавы были открыты специальные палаты для призрения и лечения раковых пациентов.В России уже 70 лет активно функционирует развитая онкологическая служба, представляющая собой совокупность специализированных онкологических учреждений и структур общей лечебной сети. Система оказания онкологической помощи населению России стала создаваться более ста лет назад. За основу была взята сеть онкологических диспансеров со стационарными отделениями.Существуют и городские программы онкологической помощи населению. Так, целевая программа Санкт-Петербурга «Онкология» разработана специалистами Комитета по здравоохранению и Городского клинического онкологического диспансера. Онкологическая служба в Российской Федерации активно развивается.В настоящее время онкологическая служба России располагает ресурсами для выполнения задач, поставленных в Государственной программе развития здравоохранения. Вместе с тем следует отметить, что приоритетной задачей, стоящей перед службой, является снижение онкологической смертности населения.Пути ее решения лежат в активном развитии профилактического направления противораковой борьбы, тесном взаимодействии с первичным звеном здравоохранения, первичная медицинская помощь, в которой должна быть переориентирована в основном на профилактическое направление.Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера.При выявлении у пациента онкологического заболевания или подозрении на него врачи-терапевты, участковые врачи-терапевты, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение), биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями.Срок выполнения патолого-анатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественного новообразования, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патолого-анатомическое бюро (отделение).При выявлении у пациента онкологического заболевания или появлении подозрений на него в ходе оказания скорой медицинской помощи пациента переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения) направляет пациента в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания, врачом-онкологом центра амбулаторной онкологической помощи, первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, не должен превышать 14 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования или 14 календарных дней с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патолого-анатомических исследований в амбулаторных условиях).Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения определяется консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента.Показания к госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю "онкология", определяются консилиумом врачей-онкологов и врачей - радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. 2.2 Данные пациента лечащего рак легкого:Характерные признаки рака легкого – свистящий звук при дыхании и сиплый голос. Симптоматика зависит от локализации новообразования. Например, периферический рак легкого долго протекает бессимптомно и безболезненно, так как опухоль не затрагивает нервные окончания. А центральный рак легкого проявляется уже на ранних стадиях в виде кашля с мокротой с примесью крови и гноя, постоянной одышки, изменения голоса, общего недомогания. При периферическом раке верхушки легкого поражается одна сторона лица и плечевого пояса. При метастазировании боль отдается в соседние органы, а лицо приобретает синюшный оттенок.Кроме перечисленных симптомов на разных стадиях возможны тромбофлебиты, мышечные патологии и невриты, дерматозы, нарушения жирового обмена, ревматоидные состояния, поражения костей и боли в уставах. При запущенном раке легких развиваются осложнения – нарушение проходимости бронхов, дыхательная недостаточность, легочные кровотечения, спадание (закрытие) легкого, общее истощение.В большинстве клинических случаев заболевание протекает с не специфической симптоматикой, поэтому требует точной (аппаратной и лабораторной) диагностики.Для лечения рака легких на разных стадиях традиционно применяют хирургические вмешательства, лучевую и химиотерапию.Из современных методов используют иммунотерапию. Когда возможности противоопухолевого лечения исчерпаны либо оно противопоказано, применяют паллиативную терапию.Операция показана, если расположениеопухолипозволяетудалитьее полностью. В ходе вмешательства обязательно удаляют регионарные лимфоузлы. По возможности процедуру проводят без разрезов – с помощью эндоскопа и микрохирургическогоинструментария.Объем вмешательства зависит от стадии процесса (1, 2, 3А ):-лобоэктомия– удаление одной доли легкого;-билобэктомия– удаление двух долей органа;-пульмонэктомия– полное удаление легкого.Преимущество отдают максимально органосохраняющим методикам.Лучевую терапию проводят как самостоятельное лечение на 2-й стадии либо в комплексе с химиотерапией – на стадии 3А. Ее могут назначить и пациентам с раком 1-й стадии, если операцию необходимо отложить (например, из-за инфаркта миокарда). Метод представляет собой разрушение клеток опухоли под действием мощного потока гамма-лучей. Воздействуют собственно на новообразование и зону регионального метастазирования.Большинству больных на разных стадиях показана химиотерапия – лечение с помощью лекарственных препаратов, разрушающих ткани опухоли. Она бывает:-неоадъювантной – назначается перед операцией, чтобы уменьшить размер опухоли и объем вмешательства;-адъювантной – назначается после операции, чтобы уничтожить оставшиеся клетки опухоли и снизить риск рецидива.На 3В и 4 стадиях больных лечат только с помощью химиотерапии.Перспективноенаправлениеконсервативногоонколечения – иммунотерапия. С помощью лекарственных препаратов прицельно активизируют собственные клетки иммунитета на уничтожение раковых клеток.Паллиативное лечение для неизлечимых больных с 4-й стадией рака легких направлено на максимальное улучшение качества жизни и облегчения симптоматики.Прогноз выживаемости:Рак легкого 1А – 50-70% – 5-10 лет 1В – 40-60% – 3-7 лет;2А – 55% – 3-4 года;2В – 40% – 1,5-3 года;3А – 20-25% – 14-23 месяца;3В – 7-9% – 10-16 месяцев;4 – 2-13% – 6-18 месяцев.РИСК РЕЦИДИВА:Вероятность рецидива напрямую зависит от степени локализованности либо распространенности процесса. Это риск увеличивается у возрастных пациентов, а также из-за неквалифицированного лечения.ПРОФИЛАКТИКА:исключить курение, злоупотребление алкоголем и систематический контакт с канцерогенами;вести здоровый образ жизни, сбалансировать рацион;своевременно лечить острые респираторные заболевания;регулярно проходить скрининги.2.3 Изучение принципов диагностики заболевания рака легкого в условиях стационара:Лечение пациента с онкологическим заболеванием занимает много времени и сил. Хороший уход является мощным психологическим фактором, улучшающим настроение и самочувствие пациента. Течение заболевания на той стадии, когда уже использованы все радикальные методы, может быть как быстрым, так и медленным. Объем работы медицинской сестры при осуществлении общего ухода зависит от тяжести состояния больного и его способности к самообслуживанию, тем более тщательным должен быть уход.Общий уход означает проявление заботы о теле, чистоте и комфорте больного и помогает ему сохранять ощущение своей значимости для окружающих.Факторы, влияющие на уровень гигиены пациента:Социальные: личные предпочтения и привычки; доступность посторонней помощи (со стороны близких).Физические: способность больного к самообслуживанию, которая определяется:-выраженностью симптомов собственно онкологического заболевания и тяжестью состояния (имеют значение слабость, спутанность сознания, боль, депрессия, наличие обезображивающих опухолей, недержание кала и мочи); -наличием инвалидизирующих заболеваний, таких как инсульты, деформирующие артрозы, плохое зрение и т.д.Принципы работы медицинской сестры при осуществлении ухода:1. Уважение к личности пациента, независимо от его состояния или уровня сознания. Всегда информируйте пациента заранее о предстоящей процедуре или манипуляции и о ходе ее выполнения. Обращайтесь к пациенту по имени и отчеству, если он сам не предпочитает другого обращения.2. Контроль чистоты постели, кожи (особенно складок кожи и мест проявления пролежней), слизистых оболочек, глаз, волос, ногтей пациента.3. Контроль соблюдения правил личной гигиены. Поощряйте пациентов поддерживать опрятный внешний вид (например, напоминайте мужчинам бриться, а женщинам - причесываться).4. Контроль характера питания.5. Помощь больному при выполнении им гигиенических процедур. Поддерживайте достоинство больного и его стремление к уединению.6. Общение с пациентом в достаточном количестве: уделяйте больше времени больному.7. Поддержка у больного ощущения самостоятельности и независимости от окружающих, и, если позволяет состояние, то стимулирование его к частичному или полному самообслуживанию.8. Забота о безопасности больного в связи с тем, что состояние онкологических больных ухудшается с каждым днем и нарастает слабость, увеличивается вероятность падений (например, утром при вставании с кровати или ночью при посещении туалета). Необходимо находиться рядом во время предполагаемых передвижений пациента, ограничивать двигательный режим, ставить рядом утку, обеспечивать больного ходунками. Следует объяснить, в чем опасность получения травмы, и убедить пациента в необходимости вызова медперсонала для помощи.9. Использование средств и приспособлений для ухода: поильников, памперсов, подкладных кругов, валиков, подъемников, моче- и калоприемников, средств для ухода за кожей и слизистыми оболочками и т.д. Привлечение социальных работников или родственников к приобретению этих средств, если необходимо.10. Обучение членов семьи, близких приемам ухода за больным, объяснение им правил. Активное участие членов семьи в осуществлении ухода важно не только для пациента, но и для самих ухаживающих (такое участие помогает им справляться с чувствами беспомощности и вины, улучшать взаимопонимание в семье и с персоналом).Постель. Внимание к постели пациента должно быть усилено, когда он перестает самостоятельно вставать, и кровать для него становится местом постоянного пребывания. Неудобная постель может быть причиной появления или усиления болей, бессонницы и чувства общего дискомфорта как на стационарном, так и на амбулаторном лечении.В настоящее время меняется социальный подход к лечению онкологических пациентов. Во главу угла ставиться не только излечение заболевания, но прежде всего адаптация и реабилитация пациентов в целом, улучшение качества его жизни. Ни для кого не секрет, что угрожающее смертью заболевание наносит психическую травму пациенту и существенно затрагивает его социальный статус.Онкологический диагноз – это практически всегда психическая травма: ожидание последующего длительного лечения, и угроза инвалидизации, и отсутствие развитой системы социальной адаптации таких пациентов, и, конечно, страх смерти. Опыт работы с онкологическими пациентами свидетельствует о том, что у них нередко развиваются депрессии, которые выражаются не только в апатии, но и в активном сопротивлении выполнению некоторых диагностических исследований. Еще больше проблем бывает при получении согласия на проведение противоопухолевой терапии с учетом сопровождающих ее осложнений, серьезных побочных действий и неудобств.Поведение медицинской сестры оказывает влияние на течение заболевания, физическое и эмоциональное состояние пациента. Профессиональное общение медицинской сестры складывается в сочетании с факторами профессиональной деятельности, непосредственно влияющей на пациента. Отсутствие у медицинской сестры знаний, умений и навыков профессионального общения делает ее деятельность малопригодной и, иногда, опасной. Именно профессиональное общение медицинской сестры с пациентом восстанавливает гуманистическую направленность медицины .Изучение психологических особенностей пациентов с онкопатологией позволяет сделать вывод, что пациенты, относящиеся к данной категории, нуждаются в психологической помощи и психокоррекционных мероприятиях, служащих улучшению качества их жизни и оптимизации лечебного процесса на всех его этапах.Медицинские сестры должны хорошо владеть искусством слова, в общении с пациентами и их родственниками, проявляя чувство меры и границы дозволенного. Весьма важным навыком медицинской сестры является умение установить контакт с родственниками пациентов, поддержать их, включить их в обсуждение плана лечения, психологической реабилитации и ухода, что значительно может улучшить качество жизни пациентов.2.4 Изучение принципов диагностики заболевания рака лёгкого в условиях стационара:Успешность терапии предраковых и ранних стадий онкологических заболеваний основана на достижениях науки, в сфере их практического использования, в том числе во внедрении в повседневную практику высокоэффективных малоинвазивных диагностических комплексов КТ, МРТ, МСКТ, ПЭК-КТ, позволяющих в режиме реального времени проводить 2D и 3D визуализацию единичных скоплений пораженных клеток (на стадии предрака), документировать и мгновенно передавать результаты, на любые расстояния для компетентного анализа, в ведущие онкологические центры .Следует отметить, что при всех процедурах в онкологическом стационаре медицинские сестры имеют главное значение, так как именно они выполняют необходимые манипуляции на радиотерапевтической и диагностической аппаратуре. Поэтому бучение медицинских сестер работе на новейшем оборудовании в онкологическом стационаре значительно увеличит эффективность работы врача, достоверность результатов обследования, результативность лечения, создаст комфорт пациенту.Современная медицинская аппаратура и оборудование позволяют выявлять онкологические заболевания на ранних стадиях и своевременно направлять пациентов для проведения специализированного лечения. Новое современное радиологическое оборудование, предназначенное для лечения онкологических заболеваний любых локализаций, включает в себя:– высокоэнергетический линейный ускоритель (с системой рентгеновской визуализации и синхронизации по дыханию);– аппарат дистанционной гамма-терапии;– аппарат контактной лучевой терапии;– рентгенотерапевтический аппарат;– широкоаппертурный компьютерный томограф с системой топометрии (предназначен для планирования лучевой терапии и диагностических исследований);– магнитно-резонансный томограф;– аппарат УЗИ экспертного класса;– современные системы дозиметрического планирования;– рентгенодиагностический аппарат типа «С-дуга».– аппарат интраоперационной рентгенотерапии.Вся аппаратура в онкологическом стационаре должна быть объединена в единый лечебно-диагностический комплекс и соответствовать современным мировым стандартам, что позволит осуществлять все виды лучевой терапии на уровне зарубежных онкологических центров. Высокая точность диагностики и планирования лечения не только увеличивает эффективность лечения, но и снижает количество побочных реакций .Паллиативная помощь в онкологии – это активная забота о пациенте и его семье, когда все методы радикального лечения уже исчерпаны. Паллиативный уход предусматривает создание максимального комфорта, снятие тягостных симптомов заболевания, удовлетворение психологических, физических, социальных и духовных потребностей пациентов.В системе здравоохранения важная роль принадлежит сестринскому персоналу, от квалификации и личностных качеств которых зависит не только успех проводимого лечения, но и качество жизни пациента. Профессиональная медицинская сестра обязана знать должностные обязанности, правила внутреннего распорядка, этику и деонтологию, приказы и нормативные акты, стандарты деятельности и другое, уметь на практике применять все знания, при первой же необходимости быть рядом с пациентом и оказать ему помощь в трудной ситуации .Функциональные обязанности медсестры при оказании паллиативной помощи включают в себя уход, должностные обязанности, правила внутреннего распорядка, этика, деонтологию, приказы и нормативные акты, стандарты сестринской деятельности. При оказании помощи пациентам на последнем этапе жизни медицинская сестра должна обладать рядом качеств, без которых невозможно быть рядом с пациентом, в их число входит милосердие, доброта и отзывчивость, чувство сострадания и способность к сопереживанию. И этим качествам нельзя научиться, они должны быть в характере каждого, кто выбрал нелегкий труд медицинской сестры.Принципы организации лучевой терапии (радиотерапии):Для того чтобы добиться адекватного облучения как поверхностных, так и глубоко залегающих опухолей, современные отделения радиационной терапии должны быть оснащены разнообразным оборудованием, включающим в себя аппараты для поверхностного облучения (низкоэнергетические), ортовольтажные (среднеэнергетические) и высоковольтные (высокоэнергетические) установки. В будущем каждое такое отделение должно быть способно обслуживать до полумиллиона пациентов. Среди онкологических больных примерно в 40% случаев требуется проведение того или иного курса радиационной терапии. В современных радиологических отделениях часто присутствует еще один важный тип оборудования, предназначенный для планирования радиационной терапии; работа с ним требует тесного сотрудничества с медицинскими физиками. В настоящее время существует техника, позволяющая использовать множественные поля облучения, что позволяет более адекватно выбирать режимы облучения конкретных пациентов. Работа с таким оборудованием требует совместных действий радиотерапевтов и квалифицированных физиков, которые и разрабатывают (обычно с помощью компьютерного моделирования) оптимальный режим облучения для каждого конкретного случая. Современные компьютерные технологии используют в своей работе принцип построения карт изодозных кривых. На таких картах определяются районы тела, получающие эквивалентные поглощенные дозы, а также проводится соответствующая коррекция поглощенной дозы для органов и тканей с нерегулярной плотностью, таких как легкие и кости. Очень важно уметь проводить моделирование будущего лечения для того, чтобы добиться повторяемости результатов радиационной терапии в плане пространственного распределения поглощенной дозы и достижения максимальной эффективности применяемого облучения. Такое моделирование позволяет проводить корректную предварительную оценку размеров облучаемой опухоли и решает проблему выбора соответствующей техники для проведения лечения.различных индивидуальных иммобилизирующих устройств, как, например, шлемов из оргстекла для фиксации головы при облучении опухолей мозга и шеи. В такой мастерской могут также создаваться шаблоны защитных экранов, используемых в облучении опухолей кожи неправильной формы или для создания индивидуального поля облучения (например, создание поля облучения в виде «перевернутого Y» при лечении болезни Ходжкина). Как было отмечено Горвицем, «уже с момента зарождения радиотерапии в начале нашего века было совершенно ясно, что радиотерапевты должны владеть всем арсеналом знаний по физике ионизирующих излучений, а также иметь полное представление о принципах работы излучающих установок, включая знание принципов работы устройств и аппаратов, принципы дозиметрии, методы предварительного планирования и моделирования, фиксирующие устройства и методы юстировки пучков излучения». Совершенно ясно, что радиационные онкологи ответственны не только за определение показаний к лечению, но и за выбор наилучшей техники, характер применяемого поля облучения, определение суммарной дозы облучения и методы его фракционирования. Хотя все эти аспекты часто считаются областью деятельности исключительно радиологов, они, однако, выделяются в совершенно особый круг задач. В Великобритании, где отделение радиотерапии от диагностической радиологии произошло относительно давно, радиологические отделения (часто именуемые «отделениями клинической онкологии») вот уже более 30 лет занимаются чисто лечебными задачами (не связанными с диагностикой).Медицинская сестра, профессионально занимающаяся квалифицированным уходом за пациентом, должна знать шесть принципов паллиативного ухода. Этические принципы при оказании паллиативной помощи состоят в утверждении жизни, рассматривая умирание как естественный процесс; не ускорять и не замедлять смерть, не применять эвтаназию и агрессивное лечение; облегчать боль, устранять страдания и другие тягостные симптомы; оказывать психологическую поддержку; принимать меры для поддержки активной жизни до момента смерти; оказывать поддержку семье на последнем этапе жизни пациента и после его смерти.Заключение:1. Рак лёгкого - самое распространённое в мировой популяциизлокачественное новообразование. В России рак лёгкого занимает 1-е место в структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями (15%) и смертности от них (21%). Более 85% заболевших составляютмужчины. Заболеваемость у женщин в 3-10 раз ниже, чем у мужчин.2.В результате, проведённого анкетирования было установлено, чточисло заболевших мужчин составляет 67%, а женщин-33%. Эти данныесоответствуют литературным данным.3. В целом эпидемиологические и статистические данные о высокойраспространённости рака лёгкого, его значительном удельном весе вструктуре смертности населения большинства стран, отсутствиисущественного прогресса в лечении свидетельствуют о том, что рак лёгкого и в 21-м веке будет острой проблемой, выходящей за рамки медицинской.Таким образом, основным фактором риска развития рака легкого является курение и несвоевременное профилактика своего организма во время заболеваемости различными бронхиальными, простудными болезнями. По сообщению организационно-методического отдела Якутского республиканского онкологического диспансера, в структуре заболеваемости населения рак легкого стабильно занимает первое ранговое место как в Республике Саха (Якутия), так и в Российской Федерации. Если у мужчин рак легкого занимает первое место, то у женщин в нашей республике он занимает второе место после рака молочной железы. Морфологическое подтверждение диагноза рака легкого в 2021 году составило 54,3%. Показатель активной выявляемости рака легкого составил 9,2%. Абсолютное число умерших от рака легкого в 2021 году составило 268 человек, из них мужчин - 192, женщин - 76. Показатель смертности на 100 тысяч населения составил 28,0. Контингент больных злокачественными новообразованиями растет с каждым годом, что связано как с ростом заболеваемости, так и увеличением выживаемости онкологических больных. Контингент больных раком легкого также растет и в 2021 году составил 447 человек. Показатель распространенности на 100 тыс. населения составил 46,6. Со второй половины ХХ столетия рак легкого занимает ведущие позиции в структуре онкологической заболеваемости населения многих развитых странах мира. Таким образом, по итогам курсовой работы, можно сказать, что риск развития рака легкого практически полностью зависит от воздействия факторов образа жизни и окружающей среды.Список литературы:1. В.Г.Беспалов “Индивидуальная профилактика рака” Издательство“Питер”, Санкт-Петербург, 2001г.2. В.Н.Герасименко “Реабилитация онкологических больных” Издательство“Медицина”, Москва, 1988г.3. М.Л.Гершанович “Осложнения при химиотерапии и гормонотерапиизлокачественных опухолей” Издательство “Медицина”, Москва, 1982г.4. В.А.Горбунова “Консервативное лечение рака лёгкого” Издательство“Литтерра”, Москва, 2005г.5.Т.И.Грушина “Реабилитация в онкологии: физиотерапия” Издательство“ГЭОТАР-Медиа”, Москва, 2006г.6 .Д.Касчиато “Онкология” Издательство “Практика”, Москва, 2008г.7. В.Н.Плохов “Онкология. Полный справочник” Издательство “Эксмо”,Москва, 2007г.8 А.Х.Трахтенберг “Клиническая онкопульмонология” Издательство“ГЭОТАР Медицина”, Москва, 2000г.9. Коллектив авторов; рецензент, академик РАМН, профессор Ф.В.Шабров“Организация и проведение исследований в области сестринского дела”Издательство “Товарищество научных изданий КМК”, Москва, 2007г.10. Гуринов Б. Н. Канцерогенные вещества в воздухе города и меры профилактики. В кн.: VIII Междунар. противор. конгресс, т. 2. М. - Л., 1963, стр. 536-538. 11.Мерков А. М. Рак лёгких и курение. Вопр. онкологии, 1955, № 5, стр. 109-116. 12.Методическое пособие по противораковой пропаганде. М., Ин-т сан. просвещения 1966, ПО стр. с илл.13. Орловский Л. В. Задачи противораковой пропаганды. В кн.: Сборник материалов по противораковой пропаганде. М., Ин-т сан. просвещения, 1964, стр. 4-12. 14.Островский А. Л. Правда о табаке. М., Ин-т сан. просвещения, 1959, 36 стр. 15.Петров Н. Н. Профилактика рака и предраковых заболеваний. В кн.: Руководство по общ. онкологии. Л., Медгиз, 1958, стр. 323-337. 16.Сборник материалов по противораковой пропаганде. М., Ин-т сан. просвещения, 1965, 98 стр. 17.Углов Ф. Г. Рак лёгкого. Л. Знание, 1959, 32 стр. 18.Чаклин А. В. Краевые особенности распространения злокачественных опухолей. Л., Медгиз, 1963, 184 стр. с илл.19. Чаклин А. В. Организационные мероприятия по профилактике и ранней диагностике рака лёгких. Вопр. онкологии, 1957, № 4, стр. 491-495. 20.Шабад Л. М. Бластомогенные вещества в окружающей человека среде и принципы профилактики. В кн.: VIII Междунар. противор. конгресс, т. 2, М. - Л., 1963, стр. 561-564.