Клиническая эффективность лазерной дермабразии излучением импульсно-периодического СО2 лазера при устранении рубцовых деформаций кожи у детей

Аннотация
Высокий уровень травматизма у детей определяет распространенность рубцовых деформаций кожи. Проблема устранения таких деформаций остается актуальной и недостаточно освещенной. Проведено исследование эффективности лечения рубцовых деформаций методом лазерной дермабразии излучением импульсно-периодического СО2 лазера у пациентов НИИ НДХиТ после травматических повреждений различной этиологии. В ходе исследования для пациентов разработаны программы предоперационной подготовки, индивидуально подобраны режимы и методика лечения, в послеоперационном периоде проводился мониторинг состояния послеоперационной раневой поверхности. Разработанная методика оптимизированной «лазерной» дермабразии, реализуемая режимами абляции излучения импульсно-периодического СО2 лазера, показала клиническую и эстетическую эффективность в устранении рубцовой деформации у детей
Ключевые слова
СО2-лазер лазерная дермабразия рубцовые деформации кожи гипертрофические рубцы
Введение
Ежегодно в Российской Федерации регистрируется более 12 млн. травм [1]. Дети особенно подвержены риску получения травм из-за своих возрастных особенностей. Различные травмы у детского контингента отмечают в среднем у 50 (5%) детей на 1000 детского населения [2]. Последствием травм, ожоговых повреждений, послеоперационных осложнений является возникновение рубцовых изменений кожи. Травматические повреждения различной этиологии могут приводить к образованию грубых рубцовых деформаций кожных покровов. В большинстве случаев такие изменения не приводят к функциональным нарушениям и развитию патологических процессов, но вызывают ухудшение качества жизни пациента за счет эстетического и психологического дискомфорта. Проблема клинической и эстетической реабилитации детей с рубцовой деформацией кожных покровов является одной из важнейших проблем кожно-пластической реконструктивно-восстановительной хирургии, требующих неотлагательного решения с привлечением современных высокотехнологичных и высокоэффективных методов лечения.
Несмотря на разнообразие методов лечения рубцовой деформации кожи радикальное устранение деформаций с оптимальным клиническим и эстетическим результатом остается весьма проблематичным [3,4]. Это обусловлено возрастными особенностями кожи у детей, разнообразными формами и типами рубцов, характер которых связаны с этиологией и давностью травмы. В связи с этим очевидно, что лечение рубцовой деформации кожи у детей является сложной проблемой, которая требует методологического подхода в дооперационный и послеоперационный период и адекватной хирургической коррекции. В данном исследовании определялась методология и клиническая эффективность метода хирургической коррекции путем «лазерной» дермабразии излучением импульсно-периодического СО2 лазера.
Настоящее клиническое исследование было выполнено в НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Департамента здравоохранения города Москвы с целью улучшения результатов лечения пациентов детского возраста с рубцовой деформацией кожных покровов оптимизированным методом лазерной дермабразии, реализуемым режимами абляции излучения импульсно-периодического СО2 лазера, и дальнейшего применения его в широкой клинической практике кожно-пластической реконструктивно-восстановительной хирургии детского возраста.
Основная часть
В период с июля 2011 года по апрель 2014 года в НИИ НДХиТ была оказана комплексная специализированная медицинская помощь 108 пациентам детского возраста с рубцовой деформацией кожных покровов различной этиологии.
В данной группе пациентов рубцы в результате травматических повреждений наблюдались у 54 детей, в результате оперативных вмешательств – у 28 детей. Среди 26 детей с рубцовой деформацией кожных покровов вследствие ожоговой травмы у 21 пациента – термический ожог, у 5 – химический. Возраст пациентов варьировался от 1 года до 17 лет, на возрастную группу от 8 до 17 лет приходится 60,19% детей (65), от 1года до 8 лет -39,81% детей (43). На основании данных таблицы № 1 следует, что больше половины пациентов с рубцами, полученными в результате различных травм и с послеоперационными рубцами, более старшего возраста от 8 до 17 лет, а значительное большинство детей с рубцовыми последствиями термической травмы наоборот, младшей возрастной группы до 8 лет, включительно. В исследуемой группе 48,15% (52) девочек, 51,85%(56) мальчиков.
В исследуемой группе в 62,7% случаев травматические изменения кожи имели локализацию на открытых областях, в основном лице у 24,5% пациентов, в 32,3% на конечностях, а у 21,6% детей рубцовые деформирующие изменения кожи были одновременно на различных анатомических областях (таблица 1).
Таблица № 1. Распределение числа пациентов по областям локализации рубцов.
Область локализации рубцов. Число пациентов Распределение в %.
Лицо 41 24,5%
Шея 10 5,9%
Туловище 26 15,7%
Конечности 54 32,3%
Множественные области 36 21,6%
Причиной обращения за специализированной медицинской помощью стала в основном эстетическая сторона наличия рубцовой деформации кожи особенно на открытых областях тела. В исследуемой группе выраженных функциональных ограничений опорно-двигательного аппарата в результате рубцовых изменений не было.
Пациенты были распределены по типу рубцов на целесообразные для коррекции рубцовой деформации и практической работы группы (таблица 2).
Таблица № 2. Группы пациентов по типам рубцов и их возраст.
Тип рубцов кожных покровов Возраст
от 1 года до 8 лет Возраст
от 8 лет до 17 лет Всего
Гипертрофические 16 58 74
Нормотрофические11 13 24
Атрофические («мраморные») 7 3 10
Итого 34 74 108
Пациентов с гипотрофическими и келоидными гипертрофированными рубцами в исследуемой активной группе пациентов не было представлено, ввиду отсутствия их обращений в клинику. На основании данных приведенных в таблице 2 видно, что большинство пациентов, особенно в возрасте от 8 до 17 лет, имело гипертрофические рубцовые изменения кожи, значительно меньшее количество детей - нормотрофические рубцы. Группу пациентов с атрофическими рубцами составило небольшое количество пациентов, в большинстве своем после термической травмы и носили «мраморный» характер и имели вид плоских беловатых прожилок, разводов и мазков на поверхности кожи. У третьей части всех пациентов, 36 детей, имели место смешанные рубцы, то есть наличие нескольких типов рубцов, локализующихся в одной зоне или в нескольких областях тела ребенка.
В исследуемой группе преобладали пациенты с гипертрофическими рубцами (74 человека), что связано наиболее частым обращением за медицинской помощью вследствие эстетического дискомфорта от выпуклых и грубых рубцов. В большинстве случаев такие рубцы возникли после воздействия грубого травмирующего агента (механическая травма, укус животного, химический ожог). Гипертрофические рубцы характеризуются плотным неэластичным возвышением в виде жгута, пример незрелого гипертрофического рубца приведен на рисунке 1. В месте локализации рубца формируется деформация кожных покровов, которая может прогрессировать с ростом ребенка. В группе пациентов с гипертрофическими рубцами выделены подгруппы в зависимости от высоты экзофита над уровнем поверхности неизмененных кожных покровов, данные подруппы представлены в таблице 3.
Таблица № 3. Подгруппы пациентов с гипертрофическими рубцами по высоте экзофита кожи.
Подгруппы пациентов с гипертрофическими рубцами Количество пациентов
А) экзофит кожи от 0,5 до 1,0 мм 39 чел.
Б) экзофит кожи от 1,0 до 2,0 мм 23 чел.
В) экзофит кожи от 2,0 до 3,0 мм 7 чел.
Г) экзофит кожи более 3,0 мм 5 чел.
Всего 74 чел.
Рис. 1. Больной К, 8 лет. Операционная травма.
Диагноз: Незрелый гипертрофический рубец передней брюшной стенки после лапаротомии.
Рисунок 1. Незрелый гипертрофический рубец.
У 24 пациентов рубцы располагались вровень с поверхностью неизмененной поверхностью кожи (нормотрофические рубцы). Этиологическим факторов у таких пациентов являлась локальная травма заостренным тупым или режущим предметом. Эстетический дискомфорт у таких пациентов вызывали более светлый тон рубца по сравнению с окружающей кожей, снижение ее эластичности, неравномерность поверхности. Пример зрелого нормотрофического рубца приведен на рисунке 2.
Рис. 2. Больная Л, 7 лет. Механическая травма.
Диагноз: Зрелый нормотрофический рубец в области лба.
Рисунок 2. Зрелый нормотрофический рубец.
Группу пациентов с атрофическими рубцами составило 10 человек, в большинстве случаев такие рубцы возникли после термической травмы и носили «мраморный» характер – участки атрофической белой рубцовой ткани чередовались с нормотрофическими рубцами (пример атрофического рубца приведен на рисунке 3).
Рис. 3. Больной Б, 6 лет. Термическая травма.
Диагноз: Атрофический плоский рубец в области наружной поверхности средней трети правой голени.
Рисунок 3. Атрофический рубец.
Также рубцы подразделялись на зрелые и незрелые формы независимо от типа (таблица 4). Зрелые формы отличались завершившимся воспалительным процессом, сформированной рубцовой тканью, незрелые – продолжающимся воспалительным и продуктивным процессом (рисунок 4). Зрелость рубца зависела от индивидуальных особенностей организма, давности повреждения, но связи с характером травмирующего агента не отмечено. На момент обращения в клинику было почти в два раза больше пациентов с незрелыми формами рубцов, у большинства из них преобладали гипертрофические рубцы, что определялось у части пациентов небольшой давностью повреждения (менее 6 месяцев)(таблица 5). Часть пациентов имела незрелые гипертрофированные рубцы давностью до 1 года. Незрелость нормотрофических рубцов определялась давностью повреждения менее 3 месяцев у 10 детей, не более 6 месяцев – у 2 детей. Атрофические рубцовые локальные изменения в составе смешанных рубцов на момент обращения носили зрелый характер в связи с большой давностью повреждений. Незрелые нормотрофические рубцы у всех пациентов в этой группе, были вровень с поверхностью кожи и имели вид розовой или красной полосы на месте травматического повреждения. У некоторых пациентов на одном и том же рубце имели место проявления незрелого гипертрофического и незрелого нормотрофического рубцового процесса.
Рис. 4. Больной Е, 9 лет. Механическая травма.
Диагноз: Незрелый смешанный гипертрофический, нормотрофический рубец в области левой половины лица.
Рисунок 4. Незрелый смешанный гипертрофический, нормотрофический рубец.
Таблица 4. Распределение пациентов по зрелой и незрелой форме различных типов рубцов.
Тип рубцов кожных покровов Зрелая форма Незрелая форма Всего
Гипертрофические рубцы 18 56 74
Нормотрофические рубцы 13 11 24
Атрофические («мраморные») 10 0 10
Итого пациентов 41 67 108
Таблица № 5. Распределение пациентов с незрелой формой типов рубцов, в соответствии с давностью травматических повреждений.
Количество пациентов
Давность травмы на момент обращения
Незрелые формы рубцов До 3 месяцев От 3 до 6 месяцев От 6 до 12 месяцев Всего
Гипертрофические рубцы 13 13 29 55
Нормотрофические рубцы 10 2 0 12
Итого 23 15 29 67
Рубцовые изменения кожных покровов имели линейный характер у 85 пациентов и площадной – у 23 детей. Линейные рубцы имели длину от 1 см до 15 см и более, при ширине от 0,5 см до 2,5 см. Площадь измененной кожи, независимо от характера рубца, линейного или площадного, варьировала от самой незначительной, не более 1 кв.см., до обширной, занимающей на поверхности кожи до 20 кв.см и более.
Все дети подлежали первичному диагностическому осмотру. На основании данных анамнеза устанавливался характер повреждающего фактора, давность повреждений. На основании клинических данных определяли тип (гипертрофический, нормотрофический, атрофический) и форму рубца (зрелая, незрелая). Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование для оценки состояния рубцовой ткани. Первоначальный характер внешних проявлений рубцовой деформации и отдельных рубцов кожных покровов фиксировали с помощью фотографического документирования и метода силиконовых реплик.
Принципиальной основой для определения тактики ведения предоперационного периода и объема предоперационной подготовки было деление пациентов на две группы - со зрелыми и незрелыми формами различных рубцов.
Всем пациентам со зрелыми формами рубцов выполняли вышеуказанные диагностические исследования и фиксацию первоначального состояния рубцовой деформации. 12 пациентам со зрелой формой рубцов в связи с наличием у них рубца, с экзофитом кожи более 2,00 мм, плотной неэластичной структуры рубца в процессе предоперационной подготовки проводили превентивное физиотерапевтическое лечение (10 сеансов электрофореза с лидазой 12-ти пациентам, дополнительно 7 сеансов лазерной терапии излучением инфракрасного лазера 9-м пациентам данной группы), местное аппликационное лечение гелем Контрактубекс в течение 1 месяца. Данные лечебные мероприятия проводились с целью размягчения рубцовой ткани, улучшения состояния рубцовой деформации, однако определяемого снижения экзофита рубцов не удалось достигнуть. Пациентам со зрелыми формами нормотрофических и атрофических рубцов превентивный курс лечения в предоперационном периоде не проводился. Противопоказаний для хирургического устранения рубцовой деформации кожных покровов методом «лазерной» дермабразии в данной группе не выявлено.
У 67 пациентов с незрелой формой рубца данный факт являлся абсолютным противопоказанием для хирургической коррекции на момент обращения. Таким пациентам была проведена предоперационная подготовка для скорейшего созревания рубцовой ткани, профилактики дальнейшего развития гипертрофии рубца. Физиотерапевтическое лечение включало методы лекарственного электрофореза с гидрокортизоном, чередующиеся с с электрофорезом лидазы. количество курсов такого лечения определялось давностью травмы, особенностями рубцовой ткани (более выраженная гипертрофия требовала больше курсовых сеансов физиолечения). Лазерная терапия низкоинтенсивным инфракрасным излучением проводилась пациентам с выраженной незрелостью рубца и давностью травмы более 6 месяцев. Все пациентам с незрелой формой рубца получали аппликационное лечение препаратом Контрактубекс-гель в соответствии с показаниями по 4-е недели с 2-х недельным интервалом, на период от 3 до 6 месяцев.
Медикаментозное инъекционное лечение проводили пациентам с выраженным экзофитом, более 2,0 мм, гипертрофированного незрелого рубца, локализующегося на небольшом протяжении до 5 – 10 см, препаратами кеналог и флостерон, на основе кортикостероида – бетаметазона. Введение препарата кеналог и флостерон в ткань рубца единовременно осуществляли по его длине на небольшом протяжении, не более 5 см, при этом средний объем вводимого препарата был от 0,3 мл и не более 0,5 мл, в разведении 1:1 с раствором новокаина 2%.
Предоперационная подготовка у пациентов с незрелой формой рубца занимала от 3 до 6 месяцев у большинства детей, у пациентов с незрелой формой гипертрофического и нормотрофического типов рубцов данные лечебные мероприятия обеспечили хороший положительный результат у 45 человек (67 %), у остальных 22 (33 %) детей была отмечена положительная динамика и продолжена предоперационная подготовка (рисунок 5,6). Ни у одного ребенка ухудшений со стороны рубцовой ткани не было. Результаты предоперационной подготовки пациентов с незрелыми формами рубцов представлены в таблице № 6. После достижения созревания рубца данное состояние подтверждалось ультразвуковым исследованием, методом силиконовых реплик, решался вопрос о хирургическом лечении методом «лазерной» дермабразии.
Таблица № 6. Результаты предоперационной подготовки пациентов с незрелыми формами гипертрофического и нормотрофического типа рубцов.
Незрелая форма типов рубцов Кол-во пациентов Положительная динамика Подготовлены к «лазерной» дермабразии
Кол-во пац. Соотношение в процентах Кол-во пац. Соотношение в процентах
Гипертрофический тип 55 19 34,5% 36 65,5%
Нормотрофический тип 12 3 25% 9 75%
Итого 67 22 32,8% 45 67,2%
Рисунок 5. (А,Б) Больной М, 12 лет. Механическая травма. Давность травмы: 3 месяца назад.
Диагноз: Незрелый гипертрофический рубец левой щеки.
Проведено два курса физиотерапевтического лечения (электрофорез с гидрокортизоном и электрофорез с лидазой).
Рисунок 5 (А). До предоперационной подготовки. Рисунок 5 (Б). После предоперационной подготовки.
Рисунок 5 (В). УЗИ рубца до предоперационной подготовки. Рисунок 5 (Г). УЗИ рубца после предоперационной подготовки.
Рис. 5 (Д). Поперечный срез прямой силиконовой реплики рубца до предоперационной подготовки. Рис. 5 (Е). Поперечный срез прямой силиконовой реплики рубца до предоперационной подготовки.
Рисунок. 6. (А,Б) Больной А, 7 лет. Химический ожог. Давность травмы: четыре месяца назад.
Диагноз: Множественные гипертрофические рубцы лица, шеи, области левого надплечья, передней поверхности правого плеча, внутренней поверхности правого и левого предплечий, тыла правой кисти, и тыла левой стопы.
Проведено три курса физиотерапевтического лечения (один курс - электрофорез с гидрокортизоном, два курса - электрофорез с лидазой). Инъекционное, трех кратное, внутритканевое введение кортикостероидов – препарат кеналог. Аппликации с гелем контрактубекс.
Рисунок 6 (А). До предоперационной подготовки Рисунок 6 (Б). После предоперационной подготовки.
При отсутствии противопоказаний (общих соматических заболеваний, при которых противопоказано оперативное вмешательство; активных форм инфекционных заболеваний, незрелых форм рубцов, рубцов келоидного типа, выраженной рубцовой контрактуры суставов конечностей, воспалительных процессов кожных покровов) пациентам индивидуально подбиралась программа лечения. Показаниями к устранению рубцовой деформации кожи методом «лазерной» дермабразии излучением импульсно-периодического СО2 лазера являются: наличие различного этиологического фактора рубцовых деформаций кожи лица, тела и конечностей у пациентов детского возраста; зрелая форма гипертрофического типа рубцов; зрелая форма нормотрофического типа рубцов; атрофический тип рубцов, включая «мраморные»; зрелые формы смешанных типов рубцов.
Все этапы «лазерной» дермабразии выполняли в условиях амбулаторной операционной с соблюдением правил асептики и антисептики. Обезболивание проводилось местно аппликационно препаратом ЭМЛА (в составе лидокаин и прилокаин). Мазь наносили на участок предполагаемого вмешательства под окклюзионную повязку не менее 50 минут. Предварительно перед основной операцией проводили пробную «лазерную» дермабразию, за участками, подверженными пробному лечению наблюдали в течение 2 месяцев. Размер площади одной «лазерной» пробы не превышал 1-2кв.см. При положительном эффекте пробной «лазерной» дермабразии для каждого пациента индивидуально подбирали режимы абляции.
Операцию «лазерную» дермабразию во всех случаях выполняли в режиме ручного сканирования лазерного луча по обрабатываемой поверхности кожного покрова, при этом сохраняя относительно постоянным расстояние, составляющее 1,0 – 2,0 мм, от конца лазерной указки до поверхности кожи. Сначала обработку поверхности кожи проводили в режиме однократного сканирования, с применением одного из выбранных оптимальных абляционных режимов, например 30 мДж, с перекрытием на 0,25 площади пятен воздействия, при небольшой частоте следования импульсов (1 Герц), со скоростью сканирования 0,75 – 1,0 мм в секунду, для возможности визуального контроля области перекрытия. На поверхности кожи формировали параллельные линейные полосы, состоящие из последовательно организованных пятен лазерного воздействия, почти с ровным линейным краем. При этом ширина одной полосы имела диаметр пятна лазерного излучения 0,8 – 1,0 мм, длина от 20 мм до 50 мм и более мм. При необходимости обработки более широкой зоны, параллельно друг другу располагали несколько аналогичных полос, со смещением в них пятен относительно друг друга на 0,5 их диаметра. Ширину зоны лазерной абляции формировали в среднем не более 20 мм, а длину не более 100 мм, соответственно эти параметры определяли площадь лазерной однослойной абляции, которая в одной зоне не превышала, в среднем 2000 кв. мм. параметры абляционных режимов излучения импульсно-периодического лазера для реализации «лазерной» дермабразии в клинических условиях представлены в таблице 7, для всех режимов диаметр пятна 1,0 мм, скорость сканирования 1-10 мм/сек, количество проходов не более 10 (величины постоянные).
Режим Энергия в импульсе (мДж) Частота следования импульсов (Гц)
Режим 1 20 1-5-10
Режим 2 30 1-5-10
Режим 3 20 25-50
Режим 4 30 25-50
Режим 5 40 10-25-50
Таблица №7. Параметры абляционных режимов излучения импульсно-периодического СО2 лазера для реализации «лазерной» дермабразии в клинических условиях.
Оптимальными режимами абляции импульсно-периодического СО2 лазера для реализации «лазерной» дермабразии в клинических условиях являются режимы абляции № 1 и № 2 [5,6]. Применение этих режимов позволяет осуществить послойное, на заданную глубину, удаление рубцовых измененных структур эпидермиса с гарантией отсутствия повреждения его росткового базального слоя, и возможности не только краевой, но и центральной эпителизации послеоперационных ран. Поэтому эти режимы абляции, являющиеся наиболее щадящими, возможно использовать и у пациентов более раннего детского возраста.
Режимы абляции №3 предназначается для удаления более грубых и глубоких рубцовых изменений кожи, но его использование также позволяет сохранить ростковые структуры эпидермиса кожи и соответственно возможность центральной эпителизации. Данный режим у пациентов более раннего детского возраста использование возможно только в исключительных случаях и при локальном воздействии на минимальной площади.
Режимы абляции №4 по эффекту абляции кожи является сходным с предыдущим режимом, но при большей энергии обеспечивает удаление значительно более глубоко расположенных рубцовых тканей кожи, вплоть до поверхностных слоев дермы. Этот режим показано использовать при выраженных грубых и значительной высоты и глубины рубцах; эпителизация послеоперационных ран преимущественно с краев, но локально может быть частично сохраненной и центрального характера.
Режимы абляции №5 может быть использованным для абляции рубцовых тканей, распространяющихся на все слои эпидермиса и дермы, а также для рассечения рубцовой ткани в местах рубцовой контракции кожи. Эпителизация происходит с краев, в виду повреждения или полного удаления росткового слоя эпидермиса в зоне абляции.
Таким образом, рекомендуемыми для пациентов в возрасте до 8 лет наиболее оптимальными режимами абляции являются режим №1, №2, обладающие хорошим эффектом абляции и строго дозированной ее глубиной, а также гарантирующие отсутствие повреждения зоны роста эпидермиса. Применение режимов №4 и №5 у детей более раннего возраста до 8 лет может быть показано только в исключительных случаях, при наличии соответствующих клинических показаний.
Выбор режима абляции определялся типом рубца, его экзофитом, площадью, глубиной, а также стремлением при наиболее щадящей операционной травме получить оптимально возможный результат. В настоящем клиническом исследовании метод оптимизированной «лазерной» дермабразии был адаптирован для устранения рубцовой деформации кожных покровов у пациентов детского возраста, с целью сохранения ростковых структур кожи и возможности не только краевой, но и центральной реэпителизации. Для выполнения этих целей операция была выполнена в щадящем режиме с поэтапным устранением рубцовой деформации.
90 человек, успешно подготовленных в предоперационный период, в зависимости от типа рубца были разделены на три основные группы: пациенты с гипертрофическим, нормотрофическим и атрофическим рубцами. В свою очередь группа с гипертрофическим рубцом была разделена на подгруппы в зависимости от высоты экзофита кожи. Распределение пациентов по группам отражено в таблице 8.
Таблица № 8. Распределение оперированных пациентов и операций по группам типов рубцов.
Типовые группы рубцов
Кол-во пациентов
Кол-во «лазерных» проб
Общее кол-во «лазерных» дермабразийСреднее кол-во операций на 1-го пациента
Гипертрофический тип 54 119 98 1,8
А) экзофит кожи от 0,5 до 1,0 мм 31 46 41 1,3
Б) экзофит кожи от 1,0 до 2,0 мм 15 38 30 2,0
В) экзофит кожи от 2,0 до 3,0 мм 5 18 15 3,0
Г) экзофит кожи более 3,0 мм 3 15 12 4,0
Нормотрофический тип 26 44 42 1,6
Атрофический тип,(«мраморные») 10 30 33 3,3
Итого 90 193 173 1,9
54 пациентам с гипертрофическим рубцом было выполнено в общей сложности 98 оперативных коррекций (в среднем 1,8 коррекций). Данный тип рубцом самый сложный и технически трудный для коррекции вследствие разной высоты экзофита кожи. Для таких пациентов подбирались энергетически более емкие, но термически щадящие режимы абляции.
Режимы абляции, «лазерной» дермабразии, используемые для устранения гипертрофических рубцов с разной высотой экзофита кожи, а также нормотрофических и атрофических рубцов и средние сроки эпителизации послеоперационных ран представлены в таблице 9. Использование нескольких режимов абляции при одном и том же типе рубца и при гипертрофических рубцах связано с неравномерной высотой экзофита кожи и различной глубиной локализации рубцовой ткани. После выполнения «лазерной» дермабразии раневую поверхность обрабатывали концентрированным 5% раствором перманганата калия и накладывали асептическую марлевую повязку.
Таблица № 9. Режимы абляции «лазерной» дермабразии для устранения различных типов рубцов и сроки эпителизации послеоперационных ран.
Тип рубца Режимы абляции «лазерной» дермабразииСредние сроки эпителизации абляционных ран (сутки)
1) Гипертрофический тип А) экзофит кожи от 0,5 до 1,0 мм №1, №2, №3 7-10
Б) экзофит кожи от 1,0 до 2,0 мм №2, №3, №4 10-14
В) экзофит кожи от 2,0 до 3,0 мм №2, №4, №5 18-21
Г) экзофит кожи более 3,0 мм №2, №5 21-30
2) Нормотрофический тип №1, №2, №4 10-14
3) Атрофический тип (мраморный) №1, №2 7-10
Во время послеоперационного периода пациенты находились под амбулаторным наблюдением, послеоперационную рану вели под «корочкой», которую усиливали при каждой перевязке концентрированным 5% раствором перманганата калия.После отторжения корочки на раневую поверхность наносили мазевые повязки с мазью солкосерил или актовегин для ускорения эпителизации. При достижении полной эпителизации раны наносили Контрактубекс-гель или Дерматикс в течение 1-2 месяцев для предупреждения формирования гипертрофического рубца.
Эпителизация послеоперационной раневой поверхности занимала в среднем от 7 до 14 суток, и только при самых энергетически активных режимах абляции период репарации ран был больше и полностью завершался к 21 - 30 суткам. Для пациентов детского возраста особенно важно, что при использовании оптимальных, щадящих ростковые структуры кожи, режимах абляции, от №1, №2 и № 3 эпителизация осуществляется одновременно центральная и краевая и поэтому репарация абляционных ран полностью заканчивалась к 7- 10 суткам после операции (таблица 9).
Ни у одного пациента не наблюдалось развитие осложнений, воспалительных процессов окружающих рану тканей. Длительно сохранялась эритема молодой кожи в местах обработки, наличие которой соответствовало физиологическим срокам течения раневого процесса. Пациентов, прошедших лечение, наблюдали в ближайший послеоперационный период и отдаленные сроки после дермабразии. Не реже одного раза в месяц, в период до 3 месяцев, а далее в 6 месяцев и в 12 месяцев, проводили контрольный клинический осмотр, объективные методы фиксации результатов «лазерной» дермабразии: фотографическое документирование, ультразвуковое исследование и методом силиконовых реплик. Повторную «лазерную» дермабразию выполняли не раньше, чем через 3 месяца после последнего вмешательства при наличии показаний (наличие остаточных проявлений рубцовой деформации кожи, наличие не обработанных участков в виду большой площади рубца).
В результате выполнения «лазерной» дермабразии излучением импульсно-периодического СО2 лазера у всех пациентов отмечен положительный клинический и эстетический результат (рисунок 7,8,9,10). В связи с наличием рубцов с разными характеристиками длительность лечения у пациентов была различной, проводилась до устранения рубцовой деформации. езультаты лечения оценивались по субъективному мнению детей и родителей, лечащего персонала и на основании контрольных результатов объективизации состояния рубцов. Результаты после окончания лечения представлены в таблице 10.
Рисунок 7. (А,Б,В,Г,Д,Е,Ж) Больной Д., 16 лет. Механическая травма. Давность травмы: 12 месяцев назад.
Диагноз: Незрелый гипертрофический рубец нижней губы.
Рисунок 7 (А). На момент обращения Рисунок 7 (Б). Через 4 месяца после последнего этапа «лазерной» дермабразии
Рисунок 7 (В) УЗИ рубца до «лазерной» дермабразииРисунок 51 (Г). УЗИ рубца после «лазерной» дермабразии
Рисунок 7 (Д). Общий вид прямой силиконовой реплики перед проведением лазерной дермабразии.
Рисунок 7 (Е). Поперечный срез прямой силиконовой реплики области рубца до «лазерной» дермабразии. Рисунок 7 (Ж). Поперечный срез прямой силиконовой реплики области рубца после «лазерной» дермабразии
Рисунок 8 (А,Б,В,Г,Д,Е,Ж,И,К,Л) Больной А., 7 лет. Химический ожог. Давность травмы: 4 месяца назад.
Диагноз: Множественные гипертрофические рубцы лица, шеи, области левого надплечья, передней поверхности правого плеча, внутренней поверхности правого и левого предплечий, тыла правой кисти, и тыла левой стопы.
Рисунок 8(А). На момент обращения. Рисунок 8 (Б). После «лазерной» дермабразии через 6 месяцев.
Рисунок 8 (В). УЗИ рубца до «лазерной» дермабразии Рисунок 8 (Г). УЗИ рубца после «лазерной» дермабразии
Рисунок 8 (Д). Поперечный срез прямой силиконовой реплики рубца до «лазерной» дермабразииРисунок 8 (Е). Поперечный срез прямой силиконовой реплики рубца после «лазерной» дермабразии
Рисунок 8 (Ж). На момент обращения. Рисунок 8 (И). После «лазерной» дермабразии через 8 месяцев.
Рисунок 8 (К). На момент обращения. Рисунок 8 (Л). После «лазерной» дермабразии через 12 месяцев.
Рисунок 9 (А,Б). Больной Г, 16 лет. Механическая травма. Давность травмы: 7 месяцев назад.
Диагноз: Посттравматический нормотрофический рубец правой щеки.
Рисунок 9 (А). На момент обращения. Рисунок 9 (Б). После «лазерной» дермабразии через 12 месяцев.
Рисунок 10(А,Б,В). Больная И., 5 лет. Механическая травма (укус собаки) Давность травмы: 4 месяца назад.
Диагноз: Незрелые гипертрофические рубцы в области левой щеки.
Больной проведено предоперационное лечение, включающее: 4 курса физиотерапии (электрофорез с гидрокортизоном – 2 курса, электрофорез с лидазой – 2 курса), аппликации с гелем контрактубекс.
Рисунок 10 (А). На момент обращения, до предоперационной подготовки. Рисунок 10(Б). После предоперационной подготовки.
Рисунок 10 (В). После «лазерной» дермабразии через 6 месяцев.
Таблица № 10. Результаты эффективности «лазерной» дермабразии.
Тип рубца
Всего пациентов Лечение закончено хороший результат На этапе лечения,
положительная динамика
Кол-во пациентов % Кол-во пациентов %
Гипертрофический 54 33 61% 21 39%
А) экзофит кожи от 0,5 до 1,0 мм 31 20 63% 11 37%
Б) экзофит кожи от 1,0 до 2,0 мм 15 8 56% 7 44%
В) экзофит кожи от 2,0 до 3,0 мм 5 2 33% 3 67%
Г) экзофит кожи более 3,0 мм 3 0 0% 3 100%
Нормотрофический
26 17 65% 9 35%
Атрофический
10 7 70% 3 30%
Итого 90 52 57,7% 38 42,3%
Клиническое и эстетическое улучшение проявлялось разглаживанием поверхности кожи, уменьшением ее деформации за счет снижения высоты деформирующих ее поверхность рубцов и восстановления визуально нормальной кожной структуры. На основании данных таблицы 9 очевидно, что положительный эффект от лечения «лазерной» дермабразией наблюдался у всех оперированных пациентов.
Выводы
Для успешности лечения методом «лазерной» дермабразии должны быть соблюдены следующие условия: качественная предоперационная подготовка в зависимости от зрелой и незрелой формы рубца, индивидуально подобранный режим абляции с учетом характеристик рубца и индивидуальных особенностей организма.
Оптимизированная методика «лазерной» дермабразии позволила у всех оперированных пациентов достичь положительного клинического и эстетического результата, из них лечение полностью было успешно закончено в 57,7% случаев, а в 42,3% на этапе лечения отмечена положительная динамика.
Заключение
Таким образом, в ходе исследования сформирована методология ведения пациентов в предоперационном, послеоперационном периоде, определены показания и противопоказания к применению данного метода лечения, определены режимы абляции оптимизированной «лазерной» дермабразиии для разных клинических ситуаций, порядок выполнения вмешательства. Программы предоперационной подготовки, используемые в исследуемой группе, позволяют подготовить рубцовую ткань к хирургической коррекции, достичь зрелой формы рубца, что является необходимым условием для выполнения данного хирургического вмешательства. Предоперационная подготовка включала медикаментозные и физиотерапевтические методы лечения. Объем предоперационной подготовки и тактика оперативного лечения определялись клиническим и ультразвуковым исследованием состояния рубца, его формы и типа. Перед проведением этапа основной «лазерной» дермабразии с использованием режима лазерного излучения выполнялись лазерные пробы на деформированных участках. Через 2 месяца после положительных лазерных проб выполнялась непосредственно «лазерная» дермабразия, количество сеансов которой было обусловлено размерами площади и выраженности рубцовой деформации кожных покровов. В послеоперационном периоде необходимо проводить тщательный мониторинг состояния операционной раны, медикаментозное лечение с целью профилактики осложнений и развития гипертрофического рубца.
Разработанная методика оптимизированной «лазерной» дермабразии, реализуемая режимами абляции излучения импульсно-периодического СО2 лазера, показала клиническую и эстетическую эффективность в устранении рубцовой деформации у детей. Данный метод лечения можно применять у детей с гипертрофическими и нормотрофическими рубцами, расположенными на лице, шее, конечностях и открытых участках тела. Методы лазерной дермабразии с оптимизированными режимами абляции лазерного излучения с минимальным термическим периферическим воздействием, позволят предотвратить возможные осложнения, сократить сроки и значительно улучшить клинические и эстетические результаты лечения [26,33,41,52]. В ходе исследования были обоснованы целесообразность практическая польза использования оптимизированного метода «лазерной» дермабразии излучением импульсно-периодического СО2 лазера для устранения рубцовой деформации кожных покровов у детей.
Список использованной литературы:
Андреева Т.М. Травматизм в Российской Федерации на основе данных статистики // Социальные аспекты здоровья населения. 2010. №4. С.2.
Сахаров С. П. Эпидемиология детского ожогового травматизма // Детская хирургия. 2013. №2. С.29-31.
Перловская Валентина Вадимовна, Стальмахович Виктор Николаевич Лечебная тактика при рубцовых поражениях кожи у детей // Сиб. мед. журн. (Иркутск). 2012. №7. С.113-116. 
Афоничев К. А., Филиппова О. В., Баиндурашвили А. Г., Буклаев Д. С. Реабилитация детей с Рубцовыми последствиями ожогов: особенности, ошибки, пути решения // Травматология и ортопедия России. 2010. №1. С.80-84.
Горбатова Н. Е., Золотов С. А., Симановский Я. О., Никифоров С. М., Голубев С. В., Алимпиев С. С., Гейниц А. В., Станкова Н. В. Моделирование абляции биологических тканей излучением импульсно-периодического С?