Метаанализ эндоваскулярный гемостаз при желудочно-кишечных кровотечениях. Последние достижения в области эндоваскулярных методов лечения острого неварикального кровотечения из верхних отделов желудочн

Метаанализ эндоваскулярный гемостаз при желудочно-кишечных
кровотечениях. Последние достижения в области эндоваскулярных методов
лечения острого неварикального кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Показания, требующие ангиограммы и эмболизации, описаны ниже.
Несколько популяционных и проспективных исследований подтверждают,
что ПУД является наиболее распространенной причиной острого УГИБ[11].
ПУД относится к язвам желудка или двенадцатиперстной кишки, но под
общим заголовком “язвы” некоторые исследователи также включают язвы
пищевода. Примерно 50% всех случаев острого УГИБ приходится на
ПУД[11]. Еще одна недавно отмеченная тенденция в остром УГИБ включает
ингибиторы циклооксигеназы-2.
Ингибиторы циклооксигеназы-2, известные своей сниженной
желудочно-кишечной токсичностью, широко используются как для их
противовоспалительных, так и для обезболивающих свойств. Этот класс
противовоспалительных препаратов связан как с уменьшением
эндоскопических поражений, так и эпизодов УГИБ по сравнению с их
неселективными аналогами нестероидных противовоспалительных
препаратов[12,13]. Данные популяционных исследований свидетельствуют о
том, что введение ингибиторов циклооксигеназы-2 может быть связано с
общим увеличением использования нестероидных противовоспалительных
препаратов и УГИБ[14].
Желудочно-кишечное кровотечение, безусловно, может быть
облегчено, когда у пациента эндогенное коагулопатическое состояние или он
принимает антикоагулянтную терапию. Классически разрывы Мэллори-
Вайса представляют собой разрывы слизистой оболочки в
гастроэзофагеальном соединении или в кардии желудка[15]. Эти поражения
могут быть связаны с повторной рвотой или рвотой и являются еще одной

важной причиной неварикального УГИБ. По оценкам, от 5 до 15% всех
случаев острого UGIB являются вторичными по отношению к слезам
Мэллори-Вайса[15,16]. Большинство эпизодов кровотечения, вызванных
разрывами Мэллори-Вайса, являются самоограниченными и не требуют
эндоскопического гемостаза[17].
Тем не менее, некоторые случаи достаточно серьезны, чтобы
потребовать переливания крови или терапевтических вмешательств, таких
как эндоскопический гемостаз, эндоваскулярная эмболизация или
хирургическое вмешательство. Поражение Дьюлафой является редкой
этиологией при остром УГИБ. Повреждения Дьюлафоя трудно
идентифицировать эндоскопически, потому что они часто втягиваются. Их
гистопатологическое описание представляет собой “персистирующую по
калибру артерию” в подслизистой ткани[18]. Эти поражения ответственны за
менее чем 5% всех невариантных УГИБ[18]. Новообразования, как
злокачественные, так и доброкачественные, являются еще одной нечастой
причиной варикозного расширения вен, что составляет менее 5% всех
случаев UGIB[19].
Хотя лишь небольшая часть UGIB имеет неопластическую этиологию,
это может быть единственным симптомом новообразования, который следует
включить в дифференциальный диагноз[19]. Другие редкие причины
варикозной болезни также должны учитываться при любой
дифференциальной диагностике. Гемобилия является редкой причиной
УГИБ, которую следует учитывать при использовании современных
инструментов для гепатобилиарного дерева, таких как эндоскопическая
ретроградная холангиопанкреатография или лапароскопическая
холецистэктомия.
Повреждения желчных протоков и печеночных артерий являются
возможными осложнениями этих процедур, и в конечном итоге пациенты
могут иметь признаки УГИБ[20]. У пациентов с хроническим панкреатитом,
у которых имеется острый УГИБ, также следует исключить гемосуккус

поджелудочной железы. Хотя это необычная причина УГИБ в целом,
кровотечение у этих пациентов может быть вторичным по отношению к
псевдоаневризме (ПА) в перифанкреатических кровеносных сосудах как
осложнению псевдокист поджелудочной железы[21]. Наконец, ятрогенные
повреждения, вторичные по отношению к биопсиям или эндоскопическим
процедурам, таким как чрескожное эндоскопическое расположение
гастростомической трубки, также являются редкими, но
задокументированными причинами невариарной УГИБ[22].
Сосудистое снабжение желудка и двенадцатиперстной кишки довольно
богатое, с заядлым избыточным снабжением. Это может затруднить
успешную эмболизацию, однако снижает частоту постэмболизационной
ишемии[23].
Вероятность успешной эмболизации отражает предварительное знание
места кровотечения. Левая желудочная артерия (ЛГА) проходит по меньшей
кривой желудка и снабжает желудок и дистальный отдел пищевода. LGA
чаще всего является первой ветвью чревного ствола (90%), но может
возникать непосредственно из аорты в виде лиеногастрального ствола или
гепатогастрального ствола[24].
Он анастомозирует с правой желудочной артерией (РГА). Небольшие
дистальные ветви анастомозируют с короткими желудочными артериями (от
селезеночной артерии) и левой нижней диафрагмальной артерией. RGA чаще
всего происходит из правой, левой или средней печеночной артерии, но
может также возникать из гастродуоденальной артерии (GDA) или правой
печеночной артерии (RHA). Как правило, это небольшой сосуд, который
проходит в желудочно-печеночной связке и снабжает дистальный меньший
изгиб желудка и привратник. Большая кривизна желудка обеспечивается
желудочно-сальниковой дугой, которая проходит вдоль большей кривизны
желудка и снабжается правой желудочно-сальниковой артерией (RGEA),
конечной ветвью GDA и левой желудочно-сальниковой артерией, ветвью
дистальной селезеночной артерии (SA).

Полная аркада (а не неполная или слабая) присутствует примерно у
65% пациентов. Двенадцатиперстная кишка снабжается
панкреатодуоденальной аркадой, снабжаемой верхней и нижней, задней и
передней панкреатодуоденальными артериями, ветвями GDA и верхней
брыжеечной артерией (SMA) соответственно. GDA возникает из общей
печеночной артерии у подавляющего большинства пациентов, но может
также возникать из RHA, замененной ветви RHA SMA, или непосредственно
из целиакической оси.
Предпроцедурная оценка и подготовка пациента Пациенты,
проходящие транскатетерную процедуру для оценки и лечения кровотечения,
часто являются плохими кандидатами на хирургическое вмешательство. Они
чаще всего гемодинамически нестабильны и часто имеют другие
клинические проблемы, такие как электролитный дисбаланс или
коагулопатия.
По возможности, гемодинамическое состояние пациента должно быть
стабилизировано с помощью жидкостной реанимации. Любые
соответствующие лабораторные отклонения должны быть исправлены к тому
времени, когда пациент достигнет интервенционного кабинета.
Предварительные лабораторные данные должны включать полный анализ
крови, функцию почек и параметры свертывания крови.
Оптимальные лабораторные параметры включают креатинин
сыворотки < 1,5 мг/дЛ при расчетной скорости клубочковой фильтрации >
60, международное нормализованное соотношение (МНО) < 1,5 мг/дЛ при
расчетной скорости клубочковой фильтрации >< 1,5 и количество
тромбоцитов > 50 000/дЛ. При необходимости перед процедурой следует
перелить продукты крови, такие как свежезамороженная плазма, тромбоциты
или упакованные эритроциты. Они также могут быть даны
внутрипроцедурно. Также желательно исправить любую коагулопатию до
эмболизации, потому что достижение гемостаза зависит от технически
успешной эмболизации, а также от способности пациента правильно

свертываться. Любая история предшествующей аллергии на лекарственные
средства или контрастные вещества должна быть задокументирована.
Любые соответствующие предварительные диагностические
перекрестные исследования изображений должны быть пересмотрены,
поскольку они могут предоставить ценную информацию, которая может
направить и потенциально повлиять на результат вмешательства.
Практически все пациенты также подвергнутся верхней эндоскопии в
попытке определить и вылечить источник кровотечения. Сроки проведения
ангиографической оценки Типичный кандидат больного отмечаются
следующие: (1) массивное кровотечение (требующих переливания крови не
менее 4 ед кровь/24 h) или нестабильности гемодинамики (артериальная
гипотензия при систолическом давлении < 100 мм рт. ст., а пульс 100 в Мин
или клинический шок средней кровопотери); (2) кровотечение, которое не
удалось ответить в консервативной медикаментозной терапии, в том числе
объем замены, антациды, Н2-рецепторов блокирует АПФ, или ингибиторы
протонной помпы; и (3) кровотечение, которое не удалось ответить хотя бы
на один, а иногда два, попытки эндоскопического контроля[25].
Эндоскопия проводится перед ангиографией. Выполнение ангиографии
перед эндоскопией приводит к недопустимо высокой частоте ненужной
ангиографии. Эндоскопическая диагностика и терапия могут сделать
ангиографию ненужной. Эндоскопия также помогает в планировании сроков
и подхода к ангиографии. Например, невозможность определить причину
кровотечения при эндоскопии из-за сильного кровотечения должна побудить
к срочной ангиографии. Даже эндоскопическая локализация места
кровотечения без определения причины помогает определить, какую
артерию следует канюлировать первой при ангиографии[26]. Отрицательная
эндоскопическая информация, такая как исключение кровотечения из
пищевода, ценна для ангиографа. С другой стороны, Уолш и др.[27] и
Лоффрой и др.[25] обнаружили, что более длительное время до ангиографии
является предиктором раннего повторного кровотечения после ТЭЛА.

Они пришли к выводу, что следует приложить все усилия для
выполнения ангиографии с эмболизацией на ранних стадиях после начала
кровотечения. Таким образом, способность контролировать кровотечение у
тяжелобольных пациентов, по-видимому, в основном зависит от раннего
вмешательства. Существует много дискуссий о необходимости
диагностических исследований, предшествующих ангиографии. Безусловно,
эндоскопия играет диагностическую и терапевтическую роль и может
полностью заменить необходимость в ангиографии верхних отделов
желудочно-кишечного тракта более чем у 90% пациентов[26].
Однако большая часть споров связана с необходимостью ядерной
сцинтиграфии перед диагностической ангиографией у пациента с
кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта.
Сцинтиграфия, как известно, была неточной при определении очагов
поражения для хирургической резекции; однако сцинтиграфия, безусловно,
более чувствительна, и, как сообщается, для достижения положительного
исследования требуется в 10 раз меньше кровоизлияний, чем ангиография[9].
В качестве дополнения к ангиографии вероятность положительной
диагностической ангиограммы увеличивается за счет предшествующего
положительного ядерного сцинтиграфического исследования. В целом,
решение приступить непосредственно к ангиографии без ядерной
сцинтиграфии зависит от клинической ситуации и степени кровоизлияния.
Клиническая картина кровотечения из нижних отделов желудочно-
кишечного тракта может быть эпизодической или постоянной. Первые
варьируются от незначительных эпизодов, которые разрешаются, до
хронического прерывистого кровотечения, до тяжелого опасного для жизни
кровотечения. Ангиография оправдана в последней группе и может, при
провокации, сыграть диагностическую роль во второй.
Обычно ядерная сцинтиграфия рекомендуется перед ангиографией во
всех случаях эпизодического кровотечения. Однако ангиография остается
основным диагностическим инструментом визуализации у пациентов с

постоянным активным кровоизлиянием, и отсрочка ангиографии для
сцинтиграфии не является оправданной. Прерывистое кровотечение из
нижних отделов желудочно-кишечного тракта заслуживает особого
внимания. Эта сложная группа пациентов часто истекает кровью, часто из-за
низкого уровня гемоглобина и гематоцита, но локализовать участок
невозможно.
Кровотечение было успешно спровоцировано с помощью различной
комбинации антикоагулянтов, сосудорасширяющих средств и
фибринолитиков. Беспроводная капсульная эндоскопия в настоящее время
используется в качестве диагностического инструмента при различных
желудочно-кишечных расстройствах, включая болезнь Крона, целиакию и
неясные желудочно-кишечные кровотечения[3].
В принципе, провокационная ангиография может повысить
диагностическую способность при обнаружении нормальной ангиограммы
для неварикального UGIB. Но несколько факторов, связанных с процедурой,
могут повлиять на диагностический результат провокационных
исследований; к ним относятся сроки проведения процедуры, тип и
дозировка провокационных препаратов, а также опыт операторов. Типы
фармакологических провокаций, о которых сообщалось в литературе, были
различными[6].
Основываясь на этих данных, идеализированный протокол мог бы
включать внутриартериальный толазолин в дозе 25 мг, внутриартериальный
гепарин в дозе, направленной на удвоение базового активированного
времени свертывания крови пациента, и внутриартериальную урокиназу в
аликвотах 250 000 Ед, вводимых в течение 15 минут и контролируемых
диагностической ангиографией. Конечными точками являются либо
кровотечение, либо в общей сложности 1 000 000 Ед урокиназы в течение
интервала приблизительно 1 ч.
Однако следует подчеркнуть, что конкретные агенты и их общие дозы
в литературе в значительной степени произвольны. В настоящее время

провокационная ангиография редко требуется для диагностики желудочно-
кишечного кровотечения, и только ограниченные сообщения о ее
применении при сложных и повторяющихся неварикальных UGIB показали
свою эффективность[3].
Мы считаем, что необходимы дальнейшие проспективные
исследования, чтобы обеспечить лучшее понимание оптимального отбора
пациентов и оптимальной фармакологической провокации. Только при
наличии такого рода данных провокационные исследования желудочно-
кишечного кровотечения могут быть надлежащим образом включены в
диагностический алгоритм для оценки пациентов с желудочно-кишечным
кровотечением неясного происхождения.
АНГИОГРАФИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
За последние два десятилетия ангиографические вмешательства
перестали играть чисто диагностическую роль и превратились в основной
терапевтический вариант лечения неварикального UGIB. Транскатетерное
вмешательство для контроля желудочно-кишечного кровотечения принимает
две формы: инфузия сосудосуживающего препарата и механическая
закупорка артерии, ответственной за кровотечение. Внутриартериальная
инфузия вазопрессина Селективная инфузия внутриартериальных
сосудосуживающих средств была одним из первых ангиографических
методов лечения желудочно-кишечного кровотечения.
Вазопрессин, гормон задней доли гипофиза, вызывает сокращение
гладкой мускулатуры в брыжеечном ложе, тем самым снижая перфузионное
давление в кишечнике и потенциально приводя к тромбозу места
кровотечения. Инфузию вазопрессина легко выполнить, чаще всего путем
введения диагностического катетера 5F в артерию, наиболее подозреваемую
в кровотечении[7].
Затем вводят вазопрессин со скоростью 0,2-0,4 Ед/мин до тех пор, пока
при ангиографии не будет обеспечен успешный контроль кровотечения.
Затем брыжеечную внутриартериальную инфузию продолжают в течение 12-

48 ч. Инфузия вазопрессина потеряла свою пользу по двум основным
причинам: необходимое время катетеризации может потребовать нескольких
дней и, что более важно, появления эмболотерапии. Для невариарной UGIB
нарушающие артерии были легко доступны даже с большими и грубыми
катетерными системами и эмболическими агентами прошлого. Кроме того,
учитывая богатую коллатеральную сеть артерий и проксимальный участок
эмболотерапии, ишемия не считалась проблемой.
Учитывая, что эмболотерапия заменила инфузию вазопрессина в
начале лечения UGIB, в последнее время мало данных об использовании этой
методики. Кроме того, большая часть данных включает лечение варикозного
кровотечения. Обзор четырех из более поздних исследований, в которых
приняли участие 267 пациентов, продемонстрировал первоначальный
показатель успеха от 70% до 80%. Они наблюдали примерно 20% - ную
частоту повторного кровотечения с рефрактерным к инфузии кровотечением
до 40% пациентов[4].
Считается, что недостаточность вазопрессина обусловлена богатым
коллатеральным поступлением в верхние отделы желудочно-кишечного
тракта и невозможностью лечения потенциальных путей коллатерального
поступления в место кровотечения, но это недоказано. Наконец, применение
вазопрессина при лечении неварикального УГИБ является эмпирическим,
поскольку нет существенных данных, подтверждающих его применение[5].
Транскатетерная селективная эмболизация Стандартная методика: Из-
за высокой частоты повторного кровотечения при инфузионной терапии
были разработаны другие ангиографические вмешательства для лечения
неварикального UGIB. Как и в случае большинства других малоинвазивных
вмешательств с использованием изображений, эмболотерапия вытеснила
хирургию в большинстве центров в качестве предпочтительного метода
лечения эндоскопически рефрактерного UGIB. Этот метод связан с
начальной скоростью контроля кровотечения 89% -98%. Показатели

клинического успеха варьируются от 52% до 98%, при этом в большинстве
отчетов показатели успеха составляют 70-80% [2].
Роль ТАЭ заключается в избирательном уменьшении кровоснабжения
источника кровотечения при сохранении достаточного количества
коллатерального кровотока для поддержания жизнеспособности кишечника.
Как правило, в случаях активного кровоизлияния с экстравазацией контраста
кровоточащий сосуд идентифицируется суперселективной катетеризацией с
использованием микрокатетера и эмболизируется микроспицами, частицами
или клеем, если артериальный поток не блокируется микрокатетером
(рисунок 1).
Суперселекция и эмболизация коротких сегментов висцеральных
артерий могут быть выполнены с использованием новейших достижений в
области гидрофильных управляемых проводов, микрокатетеров и
эмболических агентов. Коаксиальные системы позволяют катетерам 2-3 F
проходить через более крупные первичные катетеры, чтобы обеспечить
доступ к дистальным артериальным ветвям[5].
Как правило, кровотечение в пищеводе и на дне желудка лечится
эмболизацией LGA (рис. 2). Кровотечение в теле и антральном отделе
желудка может контролироваться путем эмболизации либо желудочно-
сальниковой, правой желудочной или гастродуоденальной артерий в
зависимости от источника кровотечения.

Рис. 1 Артериограмма образы кровотечение из язвы
двенадцатиперстной кишки бульбарная в 76-летний мужчина. А, Б:
Артериограмма показывая контрастного вещества сгустки из тонкой ветви
гастродуоденальной артерии в двенадцатиперстную кишку (стрелки); С, D:
После microcatheterization, селективная эмболизация клей
[рентгеноконтрастный, потому что связанный липиодол (стрелки)]
консервирование гастродуоденальной артерии обеспечивается контроль
кровотечения, без ранние или поздние рецидивы.

Рис. 2 кровотечение dieulafoy поражения на 87-летнего мужчину. А, Б:
Экстравазация контрастного вещества из левой желудочной артерии в
чревный ствол и суперселективная ангиография указывает на
продолжающееся кровотечение (стрелки); В: после артериальной

microcatheterization, кровотечение контролировалось после эмболизации
левой желудочной артерии с помощью Glubran/Lipidol смеси (1:3) (стрелки).
Выбор эмболического агента: Как и в случае с микрокатетерами и
направляющими проволоками, эмболические агенты тоже
эволюционировали с течением времени. Успешно использовались многие
эмболизирующие агенты: рулоны, дисперсный материал, такой как
рассасывающаяся желатиновая губка, и нерассасывающиеся частицы
поливинилового спирта (ПВС) или трисакрилового желатина. Жидкости,
такие как клей N-бутил2-цианоакрилат (NBCA) или сополимер
этиленвинилового спирта (Onyx®, Micro Therapeutics, Inc., Ирвин,
Калифорния, США) , используются менее широко[25,46,52,54]. Выбор
лучшего эмболического агента все еще остается спорным. Эмболотерапия у
таких экстренных пациентов должна быть быстрой, простой в выполнении и
эффективной. Успех достижим при использовании различных материалов в
руках опытного интервенционного рентгенолога. Эмболические агенты
имеют различные ограничения в зависимости от используемого материала.
Несколько исследователей с успехом использовали только катушки,
вставленные в GDA или суперселективно в панкреатодуоденальные
артерии[55-59]. При использовании в установке UGIB катушки обычно
используются для перекрытия или уменьшения потока в главный сосуд,
который также может быть обработан на более дистальном уровне
дисперсным агентом (обычно желатиновой губкой) для содействия
гемостазу. Основные преимущества использования катушек заключаются в
том, что они могут доставляться очень точно и нести низкий риск инфаркта
из-за сохранения дистальной микроциркуляции.
Можно использовать катушки и микромотки разного размера и длины
(рис. 3). У них могут быть тромбогенные волокна, облегчающие закупорку
сосуда, и они могут предлагать возможность отсоединения и извлечения.
Основным недостатком является то, что они являются постоянными и могут
препятствовать повторному доступу к судну в будущем, если это окажется

необходимым. Другим недостатком является то, что применение спирали
зависит от диаметра сосуда и внутренней свертываемости крови.
Вероятно, именно поэтому Айна и др.[35] и Лоффрой и др.[25]
показали связь между использованием только катушек и частотой рецидива
кровотечения, особенно у пациентов с коагулопатией. Преимущества
использования ПВА или желатиновой губки в сочетании с катушками при
выборе стратегии для этой подгруппы пациентов невозможно переоценить.

Рисунок 3 Съемная металлическая катушка. Это средство,
блокирующее сосуды, которое располагается в целевом месте, в отличие от
высвобождаемого в кровоток.
Желатиновая губка является основным временным эмболическим
средством, используемым во всем мире (рис. 4). Это имеет то преимущество,
что после рассасывания поток восстановится через несколько недель после
эмболизации. Кроме того, он легко доступен, дешев и вряд ли вызовет
ишемию. Недостатки заключаются в том, что для подготовки частиц
соответствующего размера требуется некоторое время, а скорость
реканализации непредсказуема. Ланг[60] сравнил несколько эмболических

агентов в серии из 57 пациентов. Они сообщили, что высокая частота
рецидива кровотечения наблюдалась при использовании только желатиновой
губки. Аналогично, Энкарнасьон и др.[7] достигли низкого показателя успеха
(62%) в своей серии, в которую входили в основном пациенты,
эмболизированные только желатиновой губкой. Эти данные подтверждают,
что использование желатиновой губки в качестве единственного
эмболического агента гарантирует только краткосрочные результаты и,
вероятно, следует избегать.
Неварикальный УГИБ остается распространенной и часто серьезной
клинической дилеммой. За последние два десятилетия были достигнуты
огромные успехи в разработке эндоваскулярных устройств, включая системы
катетеров с более низким профилем и улучшенные эмболические агенты, а
также лечение широкого спектра геморрагических состояний. Все это
сделало эмболотерапию более безопасной и эффективной и привело к ее
более широкому признанию. Сочетание новых усовершенствованных
методов, материалов и эмболических агентов позволило ТАЭ заменить
хирургию и стать золотым стандартом лечения опасных для жизни УГИБ,
рефрактерных к эндоскопическому гемостазу.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1.  Хуан К. С., Лихтенштейн Д-Р Неварикальное кровотечение из
верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Гастроэнтерол Клин Норт
Ам. 2003;32:1053-1078.
2.  Ролльхаузер С, Флейшер ДЕ. Невариарное кровотечение из верхних
отделов желудочно-кишечного тракта. Эндоскопия. 2004;36:52-58.
3.  Schoenberg MH. Хирургическое лечение язвенной болезни и
варикозного кровотечения. Архиепископ Лангенбекс, 2001;386:98-103.
4.  Дефрейн Л, Де Шрайвер I, Декрюенере Дж, Ван Маэле Г, Селен Ш,
Де Лоозе Д, Ванлангенхов П. Принятие терапевтических решений при

эндоскопически неуправляемом варикозном кровотечении из верхних
отделов желудочно-кишечного тракта. Кардиоваскулярный
интервенционный радиол. 2008;31:897-905.
5.  Реш Дж., Доттер КТ, Браун М. Дж. Селективная артериальная
эмболизация. Новый метод борьбы с острыми желудочно-кишечными
кровотечениями. Радиология. 1972;102:303-306.
6.  Фунаки Б. Эндоваскулярное вмешательство для лечения острого
артериального желудочно-кишечного кровотечения. Гастроэнтерол Клин
Норт Ам. 2002;31:701-713.
7.  Энкарнасьон CE, Кадир S, Бим Калифорния, Пейн CS. Желудочно-
кишечное кровотечение: лечение эмболизацией желудочно-кишечных
артерий. Радиология. 1992;183:505-508.
8.  Лэнг ЭВ, Пикус Д, Маркс М. В., Хикс МЕ. Массивное артериальное
кровотечение из желудка и нижней части пищевода: влияние эмболотерапии
на выживаемость. Радиология. 1990;177:249-252.
9.  Юнгдал М., Эрикссон Л. Г., Найман Р., Густавссон С. Эмболизация
артерий в лечении массивных кровотечений из язв желудка и
двенадцатиперстной кишки. Eur J 2002, 2002;168:384-390.
10.  Holme JB, Nielsen DT, Funch-Jensen P, Mortensen FV.
Транскатетерная эмболизация артерий у пациентов с кровоточащей язвой
двенадцатиперстной кишки: альтернатива хирургическому вмешательству.
Acta Radiol. 2006;47:244-247.